様式第１（第６条関係） 番 平成 号 年 月 日 内閣総理大臣 殿 県の名称及びその長の氏名 印 福島原子力災害復興交付金交付申請書 福島原子力災害復興交付金交付要綱第６条の規定により、上記交付金の交付につき、下 記のとおり申請します。 記 １．交付金申請額 金 円 ２．基金造成計画書（別紙１） ３．添付書類 （１）歳入歳出予算（見込）書抄本（別紙２） （２）基金に関し必要な事項を定めた条例、規則、その他規定 （注） 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とし、縦位置とすること。 1 別紙１ 基金造成計画書 基金の保有区分 保管予定額 備 考 円 合計額 １．基金の保有区分は、金融機関への預託等保有形態別に記載すること。 ２．備考欄は、基金の保有形態別に造成予定年月日、予定年利利率等を記載すること。 （注） 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とし、縦位置とすること。 2 別紙２ 歳入歳出予算（見込）書抄本 （県の名称： ） （単位：円） 歳 事 入 歳 項 金額 事 （款） 出 項 金額 備考 （款） （項） （項） （目） （目） （節） （節） 合 計 ( ） 合 3 計 ( ) ( ） 様式第２（第６条関係） 番 平成 号 年 月 日 内閣総理大臣 殿 県の名称及びその長の氏名 福島原子力災害復興交付金執行計画書 福島原子力災害復興交付金交付要綱第６条の規定により、上記交付金の申請書に併せ て、下記のとおり提出します。 記 １．基金の造成及び運用の方針 ２．福島原子力災害復興交付金事業の実施方針 （１）現状と課題 （２）事業の目的 （３）想定される事業の内容及び経費 （４）想定される事業の実施場所 （５）事業の実施体制及び経費の使用方法 （６）事業により期待される効果 （７）その他 ３．事業の工程表 （注） 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とし、縦位置とすること。 4 印 様式第３（第 10 条第１項関係） 番 平成 号 年 月 日 内閣総理大臣 殿 県の名称及びその長の氏名 印 福島原子力災害復興交付金支払請求書 平成 年 月 日付け第 号をもって交付の決定の通知を受けた福島原子力災 害復興交付金について、福島原子力災害復興交付金交付要綱第 10 条第１項の規定によ り、下記のとおり請求します。 記 １．支払請求金額（算用数字を使用すること。） 金 円 ２．振込先金融機関名、支店名、預金の種別、口座番号及び預金の名義を記載すること。 （注） 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とし、縦位置とすること。 5 様式第４（第 11 条関係） 番 号 平成 年 月 日 内閣総理大臣 殿 県の名称及びその長の氏名 印 福島原子力災害復興交付金基金造成実績報告書 平成 年 月 日付け第 号をもって交付の決定の通知を受けた福島原子力災 害復興交付金について、福島原子力災害復興交付金交付要綱第 11 条の規定により、下記 のとおり報告します。 記 基金造成額 円 （注） 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とし、縦位置とすること。 6 様式第５（第 13 条関係） 番 平成 号 年 月 日 内閣総理大臣 殿 県の名称及びその長の氏名 印 福島原子力災害復興交付金事業完了報告書 平成 年 月 日付け第 号をもって交付の決定の通知を受けた福島原子力災 害復興交付金について、福島原子力災害復興交付金交付要綱第 13 条の規定により、下記 のとおり報告します。 記 １．事業の所要額 円 ２．基金造成の収支決算 （１）収入の部 交付金 円 基金運用益 円 （２）支出の部 基金造成額 円 ３．基金造成事業実施状況調書（別紙１） ４．歳入歳出予算（見込）書抄本（別紙２） ※ 基金の口座に係る金融機関の預金残高証明を添付すること。 （注） 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とし、縦位置とすること。 7 別紙１ 基金造成事業実施状況調書 基金の保有区 造成年月 分 日 保管額 年利率 円 合計額 （注） 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とし、縦位置とすること。 8 備考 別紙２ 歳入歳出決算（見込）書抄本 （県等の名称： ） （単位：円） 歳 事 入 歳 項 金額 事 （款） 出 項 金額 備考 （款） （項） （項） （目） （目） （節） （節） 合 計 ( ） 合 9 計 ( ) ( ）
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