別紙様式第１号（表面） 特定医療費（指定難病）支給認定申請書（新規・更新・変更） （※１） 生 年 月 日 フリガナ 性別 氏 名 受 男・女 年齢 歳 大正 昭和 平成 年 月 日 〒 住 所 電話番号 診 加入医療保険 者 保険種別 本 人 ・ 家 族 協会・組合・国保・国組・共済・船員・後期・生保 (同じ医療保 被保険者証 険に加入する 発行機関名 者を裏面に記 載してくださ 被保険者氏名 い) 被保険者証 の記号・番号 受診者 との関係 申請者が受診者と異なる場合は記入してください 申 フリガナ 請 受診者 との関係 氏 名 者 〒 (※2) 住 所 電話番号 病 名 自己負担上限額 の 特 例 （該当するものに☑） □ 人 工 呼 吸 器 等 装 着 □ 高 額 か つ 長 期 (※３) □ 軽 □ 重 症 患 者 認 定 (※４) 症 者 特 例 (※３) 今回申請する受診者と同じ世帯内にいる指定難病又は小児 慢性特定疾病の医療費助成を受けている者又は申請中の者 上記で「あり」の場合 受給（申請）者の氏名・受給者番号（お持ちの方のみ） あ り ・ な し 氏名 受給者番号 氏名 受給者番号 医 療 機 関 名 所 在 地 受診を希望する 指定医療機関名 （調剤薬局、訪問 看護ｽﾃｰｼｮﾝを含む） （記載欄が不足する 場合は、別紙に 記入してください） 受給者番号 (※５) 臨床調査個人票の 研究利用についての同意 指定難病の研究を推進するため、提出した診断書（臨床調査個人票）を厚生労働科学研究において、個人情 報保護のもと疾病研究の基礎資料として使用されることに同意します（詳細については裏面を参照）。 私は、上記のとおり診断書（臨床調査個人票）の研究利用に同意し、特定医療費の支給を申請します。 申請者氏名 印 (※６) 保健所記載欄 低所得Ⅰ ・ 低所得Ⅱ 一般所得Ⅰ・一般所得Ⅱ 平 成 年 月 日 上位所得 ・ 生 保 島 根 県 知 事 様 ※１ ※２ ※３ ※４ ※5 ※6 新規・更新・変更いずれかに○をしてください。 受診者本人と異なる場合は記入してください。 過去に特定疾患治療研究事業の医療費助成申請をしていた方は、記入する必要はありません。 過去に特定疾患治療研究事業の医療費助成申請をしていた方で、重症患者認定基準に該当する方は記入してください。 受給者証をお持ちの方のみ記入してください。 申請者氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれかとします。 別紙様式第１号（裏面） 支給認定基準世帯員（受診者と同じ医療保険に加入する者） 世帯員 氏 名 受給者 との続柄 世帯員 氏 名 受給者 との続柄 世帯員 氏 名 受給者 との続柄 世帯員 氏 名 受給者 との続柄 世帯員 氏 名 受給者 との続柄 世帯員 氏 名 受給者 との続柄 世帯員 氏 名 受給者 との続柄 世帯員 氏 名 受給者 との続柄 《同意について》 厚生労働省では、難病の研究を推進するため、本申請書に添付された診断書（臨床調査個人票）をデータベースに登録し、 厚生労働省の研究事業等の基礎資料として使用することとしています。 また、診断書（臨床調査個人票）の使用にあたっては、個人情報の保護に十分配慮し、研究以外の目的には一切使用される ことはありません。 なお、この同意は、添付された診断書（臨床調査個人票）を疾病研究の基礎として活用することに対する同意であり、臨床 調査研究分野の研究班で行われる臨床研究等の実施に関して協力を求める場合は、改めてそれぞれの研究者から主治医を介し て説明が行われ、同意を得ることとされています。 申請時の注意事項 ◎ 新規申請にかかる受給者証の有効期間は、申請書類を保健所が受理した日からとなります ◎ 添付書類 【申請者全員が提出する書類】 （１） 診断書（臨床調査個人票） 平成27年1月以降は、新規申請は難病指定医、更新申請は難病指定医あるいは協力難病指定医が記載したもの （２） 所得区分把握についての同意書 （３） 支給認定に必要となる住民票の写し 受診者及び受診者と同一の医療保険に加入する者全員（遠隔地の者を含む）が記載された住民票の写し （４） 健康保険証の写し 被保険者証、被扶養者証、組合員証などの医療保険の加入状況が分かるもの ・受診者が国民健康保険又は後期高齢者医療制度に加入している場合は、受診者及び受診者と同じ保険に加入 する全員分 ・受診者が上記保険以外（健康保険組合、協会けんぽ等）に加入している場合は、受診者分 （５） 市町村民税所得課税証明書等 受診者及び受診者と同じ医療保険に加入する、全員の市町村民税（所得割）の課税額が確認できる書類 ・受診者が国民健康保険又は後期高齢者医療制度に加入している場合は、受診者及び受診者と同じ医療保険に 加入する全員分の所得課税証明書 ・受診者が上記保険以外（健康保険組合、協会けんぽ等）に加入している場合は、被保険者の所得課税証明書 ただし、被保険者が非課税の場合は、受診者及び受診者と同じ保険に加入する者全員分の所得課税証明書 ※ 医療保険の世帯全員が非課税で、かつ受診者本人の収入が８０万円以下の方のうち、障害年金等の公的年金、 特別児童扶養手当等を受給している方は、その受給状況を示す公的書類を添付してください 【その他提出が必要な書類】 （１） 介護保険の被保険者は、介護保険証の写し （２） 平成26年に特定疾患治療研究事業の対象者で、重症患者認定基準に該当する方は、重症患者認定診断書 指定難病により常時人工呼吸器等を装着している方は、（３）人工呼吸器装着証明書を提出してください （３） 指定難病により、常時人工呼吸器・体外式補助人工心臓を使用している方は、人工呼吸器等装着証明書 平成27年1月以降は、新しい診断書（臨床調査個人票）の中に記載されるため、本書の提出は不要です （４） 受診者及び受診者と同一の医療保険の中で、特定医療費又は小児慢性特定疾病医療費の受給者がいる場合は、その方 の受給者証の写し ◎ 健康保険の加入状況や、住民税の課税状況等について不明な点がある場合は、確認のため改めてお問い合わせする場合 があります ◎ ご不明な点があれば、最寄りの保健所までお問い合わせください
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