公募型指名競争入札参加申請書 平成 大阪市東淀川区長 年 月 日 様 承認番号 住所又は事務所所在地 商号又は名称 氏名又は代表者氏名 (印) 平成 27 年２月 20 日に掲示のありました平成 27 年度 新聞未購読世帯への東淀川区広報紙「広 報ひがしよどがわ」配付業務委託（平成 27 年 4 月号∼平成 28 年 3 月号） （概算契約）の入札に 参加したいので申請します。また、下記にかかる事項について誓約します。 記 １ 名称 平成 27 年度 新聞未購読世帯への東淀川区広報紙「広報ひがしよどがわ」配付業務委託（平成 27 年 4 月号∼平成 28 年 3 月号）（概算契約） ２ 連絡先 所属名 担当者名 電話番号 ３ 審査資料 ア 公募型指名競争入札参加申請書 イ 同種業務実績調書（契約書の写しを添付） ４ 誓約事項 （１） 平成 25･26 年度本市入札参加有資格者名簿に承認種目「03：運搬請負−03：梱包・発送 −02：ダイレクトメール」又は「03：運搬請負−03：梱包・発送−03：宅配便」又は「03： 運搬請負−03：梱包・発送−04：その他梱包・発送」に登録していること。 （２） 入札参加申請時から契約日までの間のいずれにおいても、大阪市競争入札参加停止 要綱に基づく停止措置を受けていないこと。 （３） 地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の 11 第 1 項において準用する 同令第 167 条の 4 の規定に該当しない者であること。 （４） 大阪市契約関係暴力団排除措置要綱に基づく入札等除外措置を受けていないこと。
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