児童手当用
口 座振 替 （ 変 更 ） 依 頼 書
郵送の場合は投函日を
ご記入ください。
平成 ○○ 年 １１ 月 １１ 日
（あて先）成田市長
住
所 成田市
花崎町７６０番地
成田
受給者氏名
生年月日
㍼・㍻
＃＃
太郎
年
1
㊞
1
月
日
成田市から私に支給される児童手当は、下記の口座に振り込んでください。
児童や配偶者の口座は
登録できません。
振込先
銀
振
込
先
ゆうちょ
行
〇五八
信用金庫
金 融 機 関
農
普
口 座 番 号
1
2
通
3
店
支
店
出張所
協
（店番号
預 金 種 目
本
・
当
4
０５８
）
座
5
6
7
※カタカナで記入してください。
口 座 名 義
ナリタ
タロウ
※変更する口座は、受給者名義の口座に限ります。お子様や配偶者名義等への口座に変更
できません。
口座変更の方へ（旧金融機関名を記入してください。
）
（金融機関名）
千葉
銀行・信用金庫・農協 （支店名）
（名義人氏名）※氏変更時のみ記入
※受給者番号
※処理
成田
支店