平成○年○月○日 （あて先）成田市長 〒286-8585 申請者 住 所 成田市花崎町 760 番地 氏 名 成田 太郎 電話番号 代理人 住 所 代理人が申請する場合 （連絡先） 氏 名 御記入ください。 電話番号 道 路 使 用 協 議 書 標記の件、下記により道路使用願いたく、関係図書を添えて協議いたします。 記 １．道路使用の目的 土砂採取事業に伴う搬出入路として使用 ２．場所または区間 成田市○○町○○番地先～成田市○○町○○番地先 ３．期 平成○年○月○日～平成○年○月○日 間 ４．方法または形態 ５．添 付 書 土砂搬入に伴う１０トン車の通行 現 場 責 任 者 類 経路図、道路現況写真、区長意見書 住 所 ○○○○ 氏 名 ○○○○株式会社 電 話 ○○-○○○○ 担当○○
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