平成 年 月 日 児童手当等金融機関変更届 児童手当等の振込口座として届出してある金融機関口座を下記により変更してください。 なお、変更届の内容は、受給者本人の意思及び了解に基づくものであることを申し添えます。 （フリガナ） 受 給 者 氏 名 住 所 ㊞ 電話 （ ） 伊勢崎市 変更理由 金融機関・本支店名 変更前 口 座 番 号 銀行等名 本・支店名 金融機関・本支店名 店番 変更後 店番･種別・口座番号 (どちらかに○) 口座番号 普 通 貯 蓄 カタカナで記入してください 口 座 名 義 届出人 備 考 氏 名 受給者との続柄 平成 年 月 日 記 入 例 児童手当等金融機関変更届 児童手当等の振込口座として届出してある金融機関口座を下記により変更してください。 なお、変更届の内容は、受給者本人の意思及び了解に基づくものであることを申し添えます。 （フリガナ） 受 給 者 変更理由 いせさき たろう 氏 名 伊勢崎 太郎 住 所 伊勢崎市 伊 勢 崎 ㊞ 電話 （ ２４ ） ５１１１ 今泉町二丁目４１０番地 口座を解約する予定のため 金融機関・本支店名 伊勢崎銀行 本店 変更前 必ず通帳を見ながら記入してください。 口 座 番 号 1114444 銀行等名 金融機関・本支店名 伊勢崎銀行 店番 変更後 店番･種別・口座番号 本・支店名 １０１ 伊勢崎支店 (どちらかに○) 普 通 貯 蓄 口座番号 １１１００１１ カタカナで記入してください 口 座 名 義 届出人 備 考 氏 名 イセサキ タロウ 伊勢崎 花子 受給者との続柄 妻 届出人欄は、窓口に来た人の名前を記入してく ださい。
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