様式第３号 特定医療（指定難病）療養費請求内訳書 受給者氏名 受給者番号 受給者証に記載されている自己負担上限額 受診年月日 年 月 区 日 ～ 入院 分 年 月 日 調剤 訪看 年 月 日 入院 外来 入院及び外来 年 月 日 調剤 訪看 年 月 日 入院 外来 ～ 入院及び外来 年 月 日 調剤 訪看 年 月 日 入院 外来 ～ 入院及び外来 年 月 日 調剤 訪看 年 月 日 入院 外来 ～ 入院及び外来 年 月 日 調剤 訪看 年 月 日 入院 外来 ～ 入院及び外来 年 月 日 調剤 訪看 年 月 日 入院 外来 ～ 年 月 入院及び外来 日 調剤 数 受 診 医 療 機 関 名 患者支払額合計 外来 入院及び外来 ～ 日 円 日 円 日 円 日 円 日 円 日 円 日 円 日 円 訪看 （注） １ 月毎一枚となります。 ２，記載順は，受診日の若い順に記載してください。 ３ 区分欄は，該当するものを○で囲んでください。 ※入院及び外来：同一月内に同一医療機関に入院と外来を行った場合，調剤：調剤薬局，訪看護：訪問看護 ステーション ４ 欄が不足する場合は，コピーの上，記載してください。
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