印
様式第３号（第６条関係）
福
福祉医療費支給申請書
︵お 願
受給資格者証番号
受 給 資 格 者 氏 名
ＭＳ
い︶
生
年
月
日
年
ＴＨ
月
日生
医療保険の記号・番号
太線の中だけご記入ください。
保
険
者
番
号
別添の領収書のとおり診療等を受けたので、福祉医療費の支給の
申請をいたします。
平成
年
月
日
（ 宛先 ）前 橋 市 長
住 所
申請者
氏 名
印
連絡先
(
)
下記の口座に振り込んでください。
振込金融機関名
銀
行
信用金庫
農
協
信用組合
支店名及びコード
店
座
番
号
名 義 人 氏 名
当座・普通
フリガナ
コード№
支
一部負担金額
口
給
額
計
附 加 給 付 額
円
算
欄
その他の控除額
円
支
給
額
円
円
円
支 給 決 定 金 額
上記の金額を領収しました。
平成
年
月
日
（あて先）前 橋 市 会 計 管 理 者
住
所
前橋市
町
丁目
番
号
番地
氏
振 込 口 座
個人コード
印
名
処理日
備 考