印 様式第３号（第６条関係） 福 福祉医療費支給申請書 ︵お 願 受給資格者証番号 受 給 資 格 者 氏 名 ＭＳ い︶ 生 年 月 日 年 ＴＨ 月 日生 医療保険の記号・番号 太線の中だけご記入ください。 保 険 者 番 号 別添の領収書のとおり診療等を受けたので、福祉医療費の支給の 申請をいたします。 平成 年 月 日 （ 宛先 ）前 橋 市 長 住 所 申請者 氏 名 印 連絡先 ( ) 下記の口座に振り込んでください。 振込金融機関名 銀 行 信用金庫 農 協 信用組合 支店名及びコード 店 座 番 号 名 義 人 氏 名 当座・普通 フリガナ コード№ 支 一部負担金額 口 給 額 計 附 加 給 付 額 円 算 欄 その他の控除額 円 支 給 額 円 円 円 支 給 決 定 金 額 上記の金額を領収しました。 平成 年 月 日 （あて先）前 橋 市 会 計 管 理 者 住 所 前橋市 町 丁目 番 号 番地 氏 振 込 口 座 個人コード 印 名 処理日 備 考
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