与薬依頼票

与薬依頼票
記入者氏名(
(あて先)ぶつこ
う幼稚園長
印
)
保育中の与薬 (薬を飲ませたり、塗つたりすること)を依頼します。
☆ 薬は、できるだけ朝晩にご家庭で飲ませて (塗って)いただくようご協力お願いいたします。
☆ 受診される際には、主治医にご相談ください。朝晩に工夫していただける場合があります。
「いいえ」に○を付けてください。
太枠内をご記入ください。「はい」
「はい」にOがない場合は与薬できません。
確認事項
(受診時に医師に
医師から、保育時間中に与薬が必要と指導された。
確認してください)
医師が、保育士が投与してよいと判断している薬である。
はい日いいえ
はい日いいえ
次の大枠内もご記入ください。あてはまるものに O印を付けてください。
平成
年
月
日
( )
幼児名
組
食後・おやつ後
① 飲み薬
い 1⊃
食前
(
種
水薬 (
ケ)粉薬 (
かぜ菫咳
のどの痛み
)個
類
何の薬
ですか
② 塗り薬
貝
占り薬
(
)個
ケ)
"
鼻水口中耳炎
その他 (
)
い lD
食前コ食後・おやつ後口症状がある時・(
どこに
顔口手・足・からだ (
)・
他(
)
)
薬の名前
何の薬
ですか
③ 目薬
(
)個
い lD
食前日食後・おやつ後・症状がある時 (右眼・左眼口両眼
)
薬の名前
処方日
医療機関名
平成
年
内科
薬を受け取つた者
サイン
幼稚園確認欄
(
)医院・診療所口
病院・クリニック
(
小児科
日
月
皮膚科
外科
内服薬
眼科
飲ませた人
飲ませた時間
外用薬
実施者
実施時間
☆ 薬の容器・袋にも名前と、食後・おやつ後等も一緒に書いてください。
☆ 薬は、1回分に分けてお持ちください。
☆ 初回処方の薬については、ご家庭で飲ませてください。
(初回分は園で飲ませることはできません)
☆ 本日の、緊急を要する場合の連絡先をご記入ください。
耳鼻科
他(
)

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