アルバイト等収入状況申立書（授業料免除申請用）

アルバイト等収入状況申立書（授業料免除申請用）
平成
鳥羽商船高等専門学校長
年
月
日
殿
学科
専攻科
学年
学年
学生番号
学生氏名
授業料免除申請に当たり、アルバイト等の私の収入状況は下記のとおりです。
記
１．前年の状況
①私は平成２６年１月～１２月の間にアルバイト等をして（いる・いない）。
②アルバイト等の収入内容は次のとおりです。
アルバイト先
内
容
平均月額
受給総額
支払を受けた期間
計
２．当年の状況
①私は平成２７年度も（は）
、アルバイト等をして（いる・いない）
。
②アルバイト等の収入内容は次のとおりです。
（上記 1．の要領で記入し、上記１．と同じであれば
「１.に同じ」と記入して下さい。
）
アルバイト先
内
容
平均月額
受給総額
支払を受けた期間
計
※源泉徴収票，確定申告書の控，給与証明書等が取れる場合は，所得控除の対象となる場合があるので
添付すること。
（従事期間，金額，支払者の氏名捺印がそろっていること。
）
※出願後，当年の状況が変更になる場合は，速やかに申し出ること。

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