平成 年 月 日 喀痰吸引等研修受講申込書・調書（3月開講・港区コース） ふりがな 性別 氏名 男 ・ 女 〒 現住所 ＴＥＬ 携帯 FAX E-mail 生年月日 年 月 日 生 （ ）歳 保有資格 介護経験 就業状況 □在職中 ※下記項目をご記入ください。 法人名 □離職中 施設名 〒 FAX TEL 施設種別 ※該当するものに○をつけてください。 1.特別養護老人ホーム 2.介護老人保健施設 3.グループホーム 4.訪問サービス 5.有料老人ホーム 6.障害者施設 7.その他（ ） 医療的ケアが必要な入居者の人数 （ ） 名 a.口腔内の喀痰吸引 （ ） 名 b.鼻腔内の喀痰吸引 （ ） 名 c.胃ろう又は腸ろうによる経管栄養 □自宅電話 □勤務先電話 希望連絡先 □携帯電話 受講決定通知書 □自宅住所へ郵送 □勤務先住所へ郵送 送付先 □自宅へFAX □勤務先へFAX 就業先施設等で実地研修を □希望する ※下記項目をご記入ください。 □希望しない 現在の勤務先 就業先施設等 での実地研修 就業先施設に「平成２３・２４年度介護職員等によるたんの吸引等の実施のための指導者講習 事業」における指導者講習を修了した医師、看護師、保健師、助産師及び上記指導者講習と同 様の内容の講習として都道府県において実施された講習等を修了した医師、看護師、保健師、 助産師がいますか？ □いる □いない 就業先に臨床での実務経験５年以上の正看護師が就業していますか？ □いる □いない ※就労先施設の実地研修が可能な事業所は、「実地研修実施機関承諾書」「実習委託委託 契約書」「実地研修に係る確認書」が別途必要となります。 〒465-0025 愛知県名古屋市名東区上社2-218 森本ビル2F 株式会社パンピック パンピックケアアカデミー FAX：０５２－７６９－４１６８ TEL：052-769-4165
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