別記様式第１号の２の２（第３条の２関係）（第５１条の９関係）防火管理者選任（解任）届出書防災年月日富岡甘楽広域市町村圏振興整備組合消防本部消防長様届出者住所（法人の場合は、名称及び代表者氏名）氏名防火下記のとおり、㊞管理者を選任（解任）したので届け出ます。防災記所防建築火物そ又の対は他象の工作物物在地名称用途種別電話（令別表第１（ □甲種区分 □乙種）項収容人員管理権原名 □単一権原称用途防選選任年月日火職務上の地位・種別 □甲種（□新規講習 □再講習）□乙種講講習機関防任資習修了年月日年月日災格管令第３条第１項第その他解氏解任解その ※※ 他受備考１２３４５６７収容人員 ※令第３条第３項を適用するものフリガナ者 □複数権原 ※令第２条を適用するもの氏名・生年月日住所理）規則第２条第号( 号( 年月日生年月日 □防災管理（□新規講習 □再講習）年月日 ) 令第４７条第１項第号( ) ) 規則第５１条の５第号( ) 名任年任必月理要付事日年月日由項欄 ※※ 経過欄選任の届出をする場合は、防火・防災管理講習修了証のコピーを添付すること。｢防火の横書きの文字については、該当しない文字を横線で消すこと。防災｣ ※印の欄は、消防法施行令第２条を適用するものにあっては同一敷地内にある同令第１条の２の防火対象物ごとに、同令第３条第３項を適用するものにあっては管理権原に属する部分ごとに記入すること。消防法施行令第１条の２第３項第２号及び第３号の防火対象物にあってはその他必要な事項の欄に工事が完了した際の防火対象物の規模を記入すること。消防法施行令第３条第２項又は同令第４７条括弧書を適用するものにあってはその他必要な事項の欄に管理的又は監督的な地位にある者のいずれもが防火及び防災管理上必要な業務を適切に遂行することができない理由を記入すること。 □印のある欄については、該当の□印にレを付けること。 ※※印の欄は、記入しないこと。