別記様式第 1 号の 2 の 2（第 4 条関係）防火管理者選任（解任）届出書年月日殿届出者住所氏名㊞（法人の場合は、名称及び代表者氏名）下記のとおり防火管理者を選任（解任）したので届け出ます。所在地称火用途種別対防名電話令別表第１（甲種・乙種象区）項名）収容人員管理権原分（単一権原称用・複数権原途収容人員物 ※消防法施行令第２条を適用するもの ※消防法施行令第３条第３項を適用するもの氏名・生年月日選防住選火職任年資任管務上講習格理解者の地の日他 ※※受日生年月日位講習機関修了年月日種別年令第３条第１項第規則第２条第住任そ月月甲種（新規講習・再講習）・乙種日号（）号（）氏名・生年月日解月所その他解年年月日生年月日所任年任必月理要付由事欄日項 ※※ 経過欄備考１この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。２ ※印の欄は、消防法施行令第２条を適用するものにあっては同一敷地内にある同令第１条の２の防火象物ごとに、消防法施行令第３条第３項を適用するものにあっては管理権原に属する部分ごとに記入すること。３消防法施行令第１条の２第３項第２号及び第３号の防火対象物にあってはその他必要な事項の欄に工事が完了した際の防火対象物の規模を記入すること。４消防法施行令第３条第２項を適用するものにあってはその他必要な事項の欄に管理的又は監督的な地位にある者のいずれもが防火管理上必要な業務を適切に遂行することができない理由を記入すること。５ ※※印の欄は、記入しないこと。