別記様式第１号の２の２（第３条の２関係） （第５１条の９関係） 防火 防災 管理者選任（解任）届出書 平成 年 月 日 西春日井広域事務組合消 防 本 部 消防長 殿 届出者 住 所 （法人の場合は、名称及び代表者氏名） 氏 名 防火 下記のとおり、 所 防 建 築 火 物 そ 又の 対 他 は の 象 工 作 物 物 在 ㊞ 管理者を選任（解任）したので届け出ます。 防災 記 地 名 称 用 途 種 別 電話（ 令別表第１ （ □甲種 区 分 □乙種 ）項 収容人員 管理権原 名 ） □単一権原 称 用 途 □複数権原 収容人員 ※令第２条を適用す るもの ※令第３条第３項を 適用するもの フリガナ 氏名 ・ 生 年 月 日 住 所 年 月 日生 選 選 任 年 月 日 火 職 務 上 の 地 位 年 月 日 防 ・ 防 任 災 資 者 修了年月日 格 解 氏 解 の ※※ 他 受 備考 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 年 月 令第３条第１項第 そ の 他 任 解 そ 別 □甲種（□新規講習 □再講習）□乙種 □防災管理（□新規講習 □再講習） 講習機関 習 管 理 種 講 規則第２条第 号( 号( 日 年 月 日 ) 令第４７条第１項第 号( ) ) 規則第５１条の５第 号( ) 名 任 年 任 必 月 理 要 付 事 日 年 月 日 由 項 欄 ※※ 経 過 欄 この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ｢ 防火 防災 ｣ の横書きの文字については、該当しない文字を横線で消すこと。 ※印の欄は、消防法施行令第２条を適用するものにあっては同一敷地内にある同令第１条の２の防 火対象物ごとに、同令第３条第３項を適用するものにあっては管理権原に属する部分ごとに記入す ること。 消防法施行令第１条の２第３項第２号及び第３号の防火対象物にあってはその他必要な事項の欄に 工事が完了した際の防火対象物の規模を記入すること。 消防法施行令第３条第２項又は同令第４７条括弧書を適用するものにあってはその他必要な事項の欄 に管理的又は監督的な地位にある者のいずれもが防火及び防災管理上必要な業務を適切に遂行する ことができない理由を記入すること。 □印のある欄については、該当の□印にレを付けること。 ※※印の欄は、記入しないこと。 別記様式第１号の２の２（第３条の２関係） （第５１条の９関係） 防火 ① 管理者選任（解任）届出書 防災 ② ③ 平成○○年○○月○○日 ④ 西春日井広域事務組合消防本部消防長 殿 ⑤ 届出者 住 所 北名古屋市○○町○丁目○○番地 （法人の場合は、名称及び代表者氏名） 株式会社 ○○○○ 氏 名 代表取締役 ○○○○ 防火 下記のとおり、 ① 防 建 築 火 物 そ 又の 対 他 は の 象 工 作 物 物 管理者を選任（解任）したので届け出ます。 防災 ② 記 ⑥所在地 清須市○○町○丁目○○番地 ⑦名 称 ビジネスホテル○○○○ ⑧用 途 ホテル 令別表第１ （５）項イ ⑩種 別 ■甲種 □乙種 区 分 電話（○○○）○○○―○○○○ ⑨収容人員 ⑪管理権原 名 ■単一権原 称 用 途 収容人員 こういき たろ う 広域 太郎 昭和○○年○○月○○日生 西春日井郡豊山町大字○○字○○△△番地 防 選 ⑯ 選 任 年 月 日 火 ⑰職務上の地位 ・ 講 資 格 管 者 □複数権原 ⑬※令第３条第３項 を適用するもの フリガナ 理 ３００人 ⑫※令第２条を適用 するもの ⑭ 氏名 ・ 生 年 月 日 ⑮ 住 所 防 任 災 ㊞ 習 ⑱種 平成○○年○○月○○日 支配人 別 ■甲種（■新規講習 □再講習）□乙種 □防災管理（□新規講習 □再講習） ⑲講習機関 ○○○消防局 ⑳修了年月日 平成○○年○○月○○日 令第３条第１項第 ㉑ そ の 他 規則第２条第 名 解 ㉒ 氏 ㉓ 解 任 年 月 日 ○○ ○○ 任 ㉔ 解 任 理 異動のため 由 号( 号( 年 月 日 ) 令第４７条第１項第 号( ) ) 規則第５１条の５第 号( ) 平成○○年○○月○○日 ㉕ そ の 他 必 要 事 項 ※※ 受 備考 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 付 欄 ※※ 経 過 欄 この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ｢ 防火 防災 ｣ の横書きの文字については、該当しない文字を横線で消すこと。 ※印の欄は、消防法施行令第２条を適用するものにあっては同一敷地内にある同令第１条の２の防 火対象物ごとに、同令第３条第３項を適用するものにあっては管理権原に属する部分ごとに記入す ること。 消防法施行令第１条の２第３項第２号及び第３号の防火対象物にあってはその他必要な事項の欄に 工事が完了した際の防火対象物の規模を記入すること。 消防法施行令第３条第２項又は同令第４７条括弧書を適用するものにあってはその他必要な事項の欄 に管理的又は監督的な地位にある者のいずれもが防火及び防災管理上必要な業務を適切に遂行する ことができない理由を記入すること。 □印のある欄については、該当の□印にレを付けること。 ※※印の欄は、記入しないこと。 防火 管理者選任（解任）届出書 記入要領 防災 項目 記入内容 ① 防 火 － １「防火」「防災」のうち、不要の文字を で抹消する。 ２ 同一の届出書で防火及び防災管理者の選任（解任）を行うときはそのま まにする。 １「選任（解任）」のうち、不要の文字を で抹消する。 ２ 同一の届出書で選任と解任を行うときはそのままにする。 － 防 災 ② －選任（解任）－ ③ 年 ④ 宛 ⑤ 届 ⑥ 防 火 対 象 物 又 は 建 築 物 そ の 他 の 工 作 物 月 日 届出書の提出年月日を記入する。 当該防火対象物を所轄する西春日井広域事務組合消防本部消防長宛とす る。 １ 当該事業所の管理について権原を有する者の住所、氏名を記入し、押印 する（ただし、法人の場合は、法人の住所、名称及び代表者の職氏名を記 入し押印する） 。 ２ 個人企業の場合は、登録している住所とする。 名 出 所 書 在 地 ⑦ 名 称 ⑧ 用 途 ⑨ 収 ⑩ 種 ⑪ 管 ⑫ ※令第２条を適用 するもの ⑬ ※令第３条第３項 を適用するもの 容 人 当該防火対象物の所在地を記入する。 「○○株式会社○○工場」、「○○銀行○○支店」又は「○○ビル」等当該防 火対象物の名称と電話番号を記入する。 当該防火対象物の用途を消防法施行令別表第１に掲げる用途区分及び項区 分により「工場・（１２）項イ」、「事務所・（１５）項」、「複合用途・（１６） 項イ」の要領で記入する。 消防法施行規則第１条の３の算定基準により算定した当該防火対象物全体 の収容人員を記入する 消防法施行令第３条の防火対象物の区分に応じ該当する方の□印にㇾを付 ける。 当該防火対象物について管理権原が分かれない場合は「単一権原」の□印 に、分かれる場合は「複数権原」の□印にㇾを付ける。 １ 同一敷地内に同一管理権原の２以上の建物がある場合、棟ごとの名称、 用途及び収容人員を記入する。 ２ 棟が多くこの欄に記入しきれないときは適宜用紙を添付して記入する。 １ 届出者の管理する事業所が、複数権原の防火対象物の部分で、かつ、当 該部分が乙種防火管理講習修了者を防火管理者とすることができる部分 （消防法施行規則第２条の２イからハに掲げる部分）である場合の当該事 業所の名称、用途及び収容人員を記入する。 ２ 事業所が複数になる場合は事業所ごとに記入し、記入しきれない場合は 用紙を添付する。 員 別 理 権 原 フリガナ ⑭ 氏名・生年月日 ⑮ 住 所 防 選 火 ・ 防 ⑯ 選 任 年 月 日 ⑰ 職務上の地位 ⑱ 種 災 ⑲ 講 任 別 習 機 関 管 ⑳ 修 了 年 月 日 理 ㉑ そ 者 ㉕ の 他 解 ㉒ 氏 任 ㉓ 解 任 年 月 日 ㉔ 解 任 理 由 その他必要事項 名 防火管理者となる者の氏名（フリガナをつける）と生年月日を記入する。 防火管理者となる者の住所を記入する（住民登録している住所）。 管理権原者から当該防火対象物の防火管理者として指名選任された年月日 （又は届出年月日）とすること。 防火管理者として選任されたときの組織上の地位を記入する。「総務部長」、 「支店長」 、「店長」等 受講した講習の種別に該当する□印にㇾを付ける。 防火管理講習を受けた機関名を記入する。「東京消防庁」、「大阪市消防 局」、「○○消防本部」等 講習を受け修了証に記載されている年月日を記入する。 講習修了以外の資格で選任する場合の根拠法条及び資格内容を記入する。 規則第２条第１項（安全管理者） 例 前記選任の例により記入する。 前記選任の例により記入する。 「転勤」 、「退職」等具体的に記入する。 １ 新たに防火管理者が必要となった理由等を簡記すること。「新築、増改 築、従業員の増加、収容人員の増加」等 ２ 新築工事中の建築物等に該当する場合は、工事が完了した際の防火対象 物の規模を記入すること。 「地上１５階地下２階 延べ面積５０，００ ０㎡」等 ３ 防火管理者の業務を委託する場合は、管理的又は監督的な地位にある者 のいずれもが防火管理上必要な業務を適切に遂行することがでない理由を 記入すること。 「遠隔地に勤務しているため」等
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