申請時に必要な書類 □ 特定医療費支給認定申請書 □ 診断書（臨床調査個人票） □ 住民票患者（又はその保護者）及び当該患者と同一世帯の者すべてが記載されているもので、続柄があり、発行日から３か月以内のもの。・区市町村の国民健康保険患者及び患者と同じ世帯に属し、患者と同じ医療保険に加入する方全員の健康保・国民健康保険組合健康保険証の写し険証の写し全 □ 患者本人が高齢受給者証・後期高齢者医療を所持している場合は、そ員患者本人の健康保険証の写しの写しも添付して下さい。・上記以外の医療保険が患者が被扶養者で、患者本人の保険証では被保険者が明らかでないときは、被保険者分（会社の健康保険等）提も必要出す・区市町村の国民健康保険患者及び患者と同じ世帯に属し、患者とる同じ医療保険に加入している方全員の住・国民健康保険組合書民税課税（非課税）証明書世帯の所得を確認する類・後期高齢者医療ための書類被保険者の住民税課税（非課税）証明書・上記以外の医療保険被保険者が非課税の場合、患者本人の非課（会社の健康保険等） □ 税証明書も必要上記の世帯の所得を確認するための書類がすべて非課税の場合、患者本人（患者が18歳未満の場合はその保護者）の収入が80万円以下か超えるかで自己負担上限月額が変わります。収入がわかる資料を添付してください。（例：公的年金受給者で非課税証明書に当該額の記載がない場合は、その方の公的年金等源泉徴収票（写しで可）、障害年金・遺族年金又はこれらに類する給付を受けている方は、当該給付額がわかる書類（年金振込通知等）） □ 保険者からの情報提供にかかる同意書（国疾病のみ）該人工呼吸器等装着者に係る書類当 □ （都疾病のみ）する次の場合に提出してください。方 ①患者本人が同制度の医療費助成を受けている。の □ 小児慢性疾患医療受給 ②患者と同じ医療保険上の世帯に、同制度の医療費助成を受けてい者証の写しみる方がいる。提その方の健康保険証の写しも提出してください。出す患者と同じ医療保険上の世帯で、患者以外に国疾病の医療費助成を受る □ 国疾病の医療受給者証けている方がいる場合は、その方の健康保険証の写しと併せて提出して書ください。類患者が都疾病の医療費助成を受け、かつ、患者と同じ医療保険上の世 □ マル都医療券の写し帯で、ほかに都疾病の医療費助成を受けている方がいる場合は、その方の健康保険証の写しと併せて提出して下さい。 ※ 国疾病：国の医療費助成の対象となる指定難病都疾病：都が独自に医療費助成を行っている難病