市民税・都民税 課税（非課税）証明書交付申請書（郵送用） 下記のとおり申請します。 （宛先）小金井市長 ★ 郵送は、ご本人の申請に限ります。必ず自署してください。 ★ 送付先は、ご本人の住民登録地に限ります。 ★ 電話番号は任意ですが、記載がないと、不備等があった場合には、そのまま返送しますのでご了承く ださい。（申請内容に関する問合せをする場合がありますので、平日昼間に連絡の取れる番号を記入し てください。 ） ★ 申請について不明なことがある場合は、必ず、郵送する前に市民税課まで確認の連絡をお願いしま す。（市民税課 ☎ 042-387-9820） 申請年月日 ● 年 月 日 どなたの証明が必要ですか 証明書が必要な年度の１月１日の住所 小金井市 住 町 丁目 番 号 所 現在の住民登録地（上記の住所と違う場合はご記入ください。） ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 電 番 話 号 ● 印 － － 生年 明治・大正・昭和・平成・西暦 年 月日 月 日 生 いつの証明が必要ですか（平成２７年中の所得は平成２７年１月～１２月の所得です） 平成２８年度（平成２７年中の所得）課税（非課税）証明書 通 平成２７年度（平成２６年中の所得）課税（非課税）証明書 通 平成２６年度（平成２５年中の所得）課税（非課税）証明書 通 平成 通 年度（平成 年中の所得）課税（非課税）証明書 ※ 所得の証明が必要な方は、申告が必要な場合があります。不明な場合は市民税課にご確認ください。 ※ 間違った年度を請求しても、交付に係る手数料の還付は一切できませんのでご注意ください。 ● 以下の書類があることを確認してください □ 申請書（この用紙 記入漏れがないか確認してください。年度の間違いがないか再度確認してください。 ） □ 定額小為替（ 「１通４００円×申請する証明書の枚数」の金額のもの） □ 返信用封筒（住民登録地の住所・お名前の記入があり、切手を貼ったもの） □ 本人確認書類 ※ 住民登録地の住所の記載のある官公署発行の証明書（免許証等顔写真付の場合は１ 点・健康保険証、年金手帳等顔写真無の場合は２点）のコピーを同封してください。 事務処理欄 本人確認書類 ・取扱者 連絡事項 免許証・保険証・在留カード・住基カード・旅券・年金手帳・その他（ ・手数料 ００円（４００円× 通） ・課税 通 ・非課税 ） 通
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