（様式２）
退
都合により、平成
年
会
月
届
日を以て、一般社団法人大分県認知症グ
ループホーム協会を退会したいので、お届けいたします。
平成
年
月
日
法人・団体名：
代表者氏名：
法 人 住 所：
グループホーム名
グループホーム住所
退
会
事
由
一般社団法人大分県認知症グループホーム協会 会長 殿
（印）