専門医資格更新期限延長届け
年
月
日
日本呼吸器学会
専門医制度審議会御中
下記の理由により専門医資格更新ができませんので、お届けいたします。
〔理由〕
＊やむをえない理由（単位不足等）による延長：１年間の延長可
＊認定期間中の病気療養・国外留学による延長：３年間を限度
病気療養・海外留学で更新できない期間
期
間：
年
月
∼
年
月
（国外留学予定が変更になった場合は事務局に連絡下さい）
氏
名：
会員 番号：
専門医番号：
印