様 式 第 ６ 号 （第１６条関係） 簡 易 水 道 使 用 （ 中 止 ・ 廃 止 ） 届 平成 年 月 日 行田市長 様 届出者 住所 氏名 次のとおり 月 日から簡易水道使用の（中止・廃止）をしますので、お届けいたします。 給 水 装 置 設 置 場 所 お 客 様 番 ㊞ 行田市 号 簡 易 水 道 使 用 者 電話 住所 給 水 装 置 所 有 者 氏名 簡易水道使用（中止 ㊞ （転居・転出先） ・ 廃 止 ） の 理 由 納 入 区 精 算 日 時 場 分 電話 □口座振替 所 月 □納付書 □精 算（下記日時場所記入） 日（ ）午前・午後 ＮＯ． 時 口径Ф 分 頃（場所） ｍｍ 取外指針 ㎥ 簡 易 水 道 メ ー タ ー 取 用 途 受 受 付 扱 者 扱 □据 付 別 □一般用 □臨時用 付 □電 話 □窓 口 ㊞ 概 要 ◎水道使用中止届の場合は、届出者の押印省略。 □取 外 □事業者 □その他（ 検 針 月 数 ） カ月
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![定期検査に代わる計量士による検査業務の届出書 [PDFファイル／79KB]](http://s1.expydoc.com/store/data/007219501_1-aba4120b0e59cb4efdc8ebf435dd9628-250x500.png)
