FAX 番号：鹿角市福祉保健センター いきいき健康課行 0186-30-1257
申込日
平成２７年
月
日
平成２７年度 鹿角市脳ドック申込書
希望する医療機関・内容に○をつけてください。
脳ドック
かづの厚生病院
１５，３６０円
脳ドック
ミニコース
かづの厚生病院
８，２２０円
脳ドック
鹿角中央病院
１０，０００円
鹿角市
―
住所
電話番号
ふりがな
生年月日
昭和
氏名
（年齢）
満（
年
月
日生
）歳
【必ずお読みください】
脳ドック健診結果は、鹿角市の脳血管疾患対策の指標として活用させていただきます。
国保加入者の方で、かづの厚生病院
脳ドックミニコース
以外の健診をご希望される方は、
血液検査等が含まれているので、健診結果の内容を 鹿角市特定健康診査 のデータとして活用さ
せていただきます。（特定健康診査も受診したとみなさせていただきます。）
これらのことに（
同意します
同意しません
）
※どちらかに○をつけてください
市処理欄