小児用問診票当院をはじめて受診されるお子様のことを教えてください。お名前（男　・　女）わからない質問は飛ばしてください。年齢歳＊＊必須 Compulsory ＊＊どこで生まれましたか？日本 Japan Where was he/she born? シンガポール Singapore いつシンガポールに来ましたか？年Y　月M その他 Others （） When did he/she come to Singapore? （　歳Y　ヶ月M）１．出生時の様子について　Delivery status 正常 Normal 出生時体重 Weight 異常 Abnormal ( （ g) ）在胎週数 Weeks ( 週 W) ２．発育・発達について異常を指摘されたことはありますか？　Has he/she been noted of any abnormalities during his/her development? なし No あり Yes ( ) 首のすわり Head Control （ヶ月M ）お座り Sitting （ヶ月M ）歩き始め Walking （ヶ月M ）ことば Speech （歳Y　ヶ月M）３．アレルギー性疾患を指摘されたことはありますか？ Does he/she have any allergic diseases? なし No あり Yes 気管支喘息 Asthma アレルギー性鼻炎 Allergic Rhinitis 花粉症 Pollen Allergy アトピー性皮膚炎 Atopic Dermatitis 食物アレルギー Food Allergy ( ) ４．今までで薬の副作用はありましたか？　Has he/she ever experienced any side effects of medication? なし No あり Yes 薬剤名 Drug name （）５．今までに以下の病気になったことはありますか？ Did he/she have any listed diseases below? 突発性発疹 Exanthema Subitum みずぼうそう Chicken Pox おたふくかぜ Mumps クループ Croup 肺炎 Pneumonia 中耳炎 Otitis media ＲＳｳｲﾙｽ感染症 RS Virus Infection じんましん Urticaria 熱性けいれん Febrile Convulsion 尿路感染症 Urinary track infection 外傷 Injury （ ) その他 Others （ ) ６．ご家族の病気について Family medical history アレルギー疾患の方はいますか？ Does any family member have allergic diseases? （例：父　花粉症）（ ) その他の慢性疾患や大きな病気をされた方はいますか？ Does any family member have chronic or other serious diseases? （例：兄（９歳）てんかん）（ ) RMG(D)/RJC/011/04