別添１
SELF-DECLARATION BY MANAGERS
OF
MANUFACTURING FACILITIES
FOREIGN
<自己宣言書>
The undersigned acknowledges that he/she is the (official title) of the
manufacturing facility located at (Place) , and affirms that he/she has no
mental or physical disability that prevents him/her from performing, with or
without reasonable accommodation,the essential functions of his/her status as
(official title) , and does not currently engage in the illegal use of drugs.
翻訳）下記の署名者は（住所）にある工場の（職名）であり、補助用具等の有無に係ら
ず、（職名）に要求される業務に支障をきたす精神障害又は身体障害はなく、麻薬など
を使用していないことを宣言します。
Name of facility:
Address of facility:
Date:
Signature:
Printed name:
This self-declaration is being submitted in lieu of a physician's certificate,
which may pose a conflict with the privacy, employment, and/or human
resource related regulations in my country of residence.
翻訳）この自己宣言書は、医師の診断書の提出が当国におけるプライバシーに関する規
則、雇用に関す規則、又は人事に関する規則に抵触するため、医師の診断書に替えて提
出するものである。

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