中間前払金（様式第1号）

様式第１号（第４条・第７条関係）
受領の方法(該当の□にレ印をしてください。)
請
求
潮来市長
書
様
□直接払
※受付日付印
(TEL
請求者(郵便番号
□小切手
□現金
)
□隔地払
住所
□口座振替払
(
㊞
月
日
億
右の金額を請求します。
請
求
金
千
)
百
額
(請求金内訳)
請負工事前払金・中間前払金・部分払・請負代金(不用の文字を消してください。)
工事名
施工期間
検
査
店
口座名及び口座番号
氏名(法人名及び代表者名)
請求年
銀行
工事場
年
月
日から
年
月
日まで
年
月
日
請負金額
日間
注 1 前払金及び中間前払金請求の際は，保証証書の写しを添付すること。
2 部分払及び部分払のあった場合の完成払請求の際は，別紙算出明細書を添付すること。
所
十
万
千
百
十
円

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