国民健康保険食事療養標準負担額減額差額支給申請書（兼請求書） （交付番号第 被保 険者 証 番号 一般 ・ 退職（本人・扶養）・７０歳以上 住 所 由利本荘市 氏 名 世帯主 減 額認 定 証 の交 付 を 受け て い る者 年 月 日 生 年 明・大 月 日 昭・平 年 月 日 男・女 男・女 発 行 （ 効 ） 期 日 平成 年 月 日 長 期 該 当 年 月 日 平成 年 月 日 称 食事療養を受けた 名 保険 医療 機 関等 所 在 地 平成 平成 Ⅰ・Ⅱ 生 年 明・大 月 日 昭・平 名 減額対 氏 象 者 世 帯主 と の 続柄 入院 期間 （日 数) 号） 名 称 所 在 地 年 年 月 月 日から 日まで 日間 称 食事療養を受けた 名 保険 医療 機 関等 所 在 地 平成 平成 名 年 年 月 月 日から 日まで 月 月 日から 日まで 日間 称 所 在 地 年 月 日から 平成 入院 期間 （日 数) 平成 平成 年 月 日まで 日間 平成 入院期間に受けた食事療養に対し支払った額（標準負担額） 年 年 日間 円 限度額適用・標準負担額減額認定証の交付申請又は提出が出来なかった理由 イ、医療機関に支払ってから申請したため。 ロ、市県民税が決定前であったため。 ハ、その他（ ） 上記のとおり申請（請求）します。 平成 年 月 日 郵便番号 住 所 世帯主 由利本荘市長 支 支 払 区 金 融 機 関 フ 口 − 由利本荘市 氏 名 印 電 話（ ） − 様 払 １：振り込み 分 ２：当地払い 預 金 １：普通 種 別 ２：当座 銀行・金庫 農協・信用金庫 本店・支店 支所・出張所 金 融機 関 コ ード リガ ナ 座名 義 店 番 通帳確認 口座番号 本請求に基づく給付金の受領を代理人に委任します。 受 世帯主（申請者） 氏名 取 代 代 理 人 フリガナ 名 理 氏 人 欄 代 理 人 １．世帯主に同じ 住 所 ２． 差 額 支 給 額 イ ロ ハ ニ ホ ヘ （260−210）円 × （260−160）円 × （210−160）円 × （260−100）円 × （210−100）円 × 不支給（理由： 平成 印 年 月 提出 日 受付日付印 印 郵便番号 （ （ （ （ （ ）食 ）食 ）食 ）食 ）食 ＝ ＝ ＝ ＝ ＝ − （ （ （ （ （ ※入院期間の欄は、差額支給の対象である期間を記載すること。 ）円 ）円 ）円 ）円 ）円 ） 円
© Copyright 2024 ExpyDoc
