退職被保険者（ 該 当 ・ 非 該 当 ） 国 民 健 康 保 険 被 保 険 者 資 格 届 被扶養者 （ 申 請 ・ 取 消 ） （宛先）茂 原 市 長 世 帯 主 住所 茂原市 処理番号 氏名 被保険者証 印 退 職 者 本 人 退職者本 人 氏 茂 平成 年 月 日 １ 年金支給開始 2 社会保険離脱 3 扶養認定 4 転 入 5 死 亡 ６ 老人保健移行 7 社会保険加入 8 扶養削除 9 転 出 10 その他 または 退 職 被 扶 養 者 名 性 別 生年月日 昭和 ． ． 名 ． ． 性 別 被 扶 養 者 平成 ． 昭和 昭和 ． 平成 ． ． 平成 ． の続柄 年金制度 年金の種別 年金受給権発生 支給開始年月 退職異動 年月日 国保資格 取得年月日 国保加入 届出年月日 男 女 生年月日 昭和 世帯主と 男 女 昭和 氏 記号・番号 届出日 ． 退職者の氏名 （続柄） 扶養認定年月日 扶養削除年月日 年間収入 男 女 （ ） 円 男 女 （ ） 円 男 女 （ ） 円 年金制度の名称 厚生年金、船員保険…10 国共グループ 国家公務員共済………21 郵政……………………22 国鉄……………………23 電電……………………24 専売……………………25 地共グループ 地方公務員共済………31 地共団体支部…32 警察……………33 公立学校………34 東京都職員……35 都市職員共済…36 市町村職員共済 37 指定都市………38 私立学校………40 農林漁業団体…50 年金の種別 電話 （ 保険 証 末 異動簿 端 入力欄 ） 未・済 老齢年金……………1 減額退職年金………5 特別老齢年金………2 通算退職年金………6 通算老齢年金………3 普通恩給年金………7 退職年金……………4
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![介護保険住所地特例適用・変更・終了届 [71KB pdfファイル]](http://s1.expydoc.com/store/data/007213984_1-5f80991392be207f73876894369e7ce7-250x500.png)
