平成 27 年度岩国市青少年海外派遣事業（参加者）応募用紙受付年月日平成年月日受付番号フリガナ写真貼付姓氏名 ①本人のみが写っている名 ②顔が鮮明で上半身無帽ローマ字姓 ③３ヶ月以内に撮影名 ④タテ 4.5cm ヨコ 3.5cm ※１西暦年生年月日【満〒現住所月日生性別歳】男・女 ― 山口県岩国市 TEL（）携帯－－－学校名学年・組年組本人との保護者氏名関係〒－保護者連絡先 TEL（）携帯－－－健康状態【趣味・スポーツ・現在所属しているクラブ、関心をもっていること等を記入してください。】 ※ １：ローマ字は、パスポートに記載のとおり記入してください。パスポートをお持ちでない方は、ヘボン式ローマ字を使用してください。例：し=SHI ち=CHI つ=TSU じ・ぢ＝JI しょ＝SHO じゅ＝JU じょ＝JO ふ＝FU おおの= ONO ようこ＝YOKO しょうた＝SHOTA ※ ２：すべて黒色ボールペンで記入してください。（鉛筆・シャープペンシルは使用しないでください） ※ ３：応募承諾書（（保護者・学校長）を除き、参加を希望する青少年自身が記入して下さい。応募の動機、事業に参加して学びたいこと、目標とすること日本語（６００字程度で記入して下さい）氏名応募の動機、事業に参加して学びたいこと、目標とすること英語（日本語作文の訳である必要はありません）ＮＡＭＥ平成 27 年度岩国市青少年海外派遣事業応募承諾書（保護者）ﾌﾘｶﾞﾅ性生徒氏名生徒生年月日男･女別西暦年月日【満歳】上記の者が、岩国市青少年海外派遣事業に応募することを承諾します。平成年月日岩国市長殿保護者住所〒氏名印平成 27 年度岩国市青少年海外派遣事業応募承諾書（学校長）ﾌﾘｶﾞﾅ性生徒氏名生年月日男･女別西暦年【満〒月日生歳】学年・組年組－現住所 TEL（）－上記の者が、本校の生徒として岩国市青少年海外派遣事業に応募することを承諾します。平成年月日岩国市長殿学校名所在地〒学校長名印