（規格Ａ４版：２頁中１頁） 長野原町地域おこし協力隊申込書 平成 年 月 日 長野原町長 萩 原 睦 男 様 応募者 住所 氏名 印 長野原町地域おこし協力隊の募集条件を承諾の上、次のとおり応募します。 希 望 す る 活 動 □ 移住定住促進活動 □ 浅間山ジオパーク活動 ※活動内容については、ご希望に添えない場合があります。 写真を貼る位置 フ リ ガ ナ 氏 1.本人単身胸から上 2.縦36～40mm 3.横24～30mm 4.裏面に氏名記入 5.裏面にのりづけ 名 昭和・平成 年 月 日生 □男性 生 年 月 日 性別 （満 歳） □女性 フ リ ガ ナ 〒 現 住 － 所 E-mail フ リ ガ ナ 連 絡 先 ※現住所とは別 の場所に連絡を 希望する場合に 記入。 電 〒 電 話 話 家 族 構 成 － （ 配偶者 携 帯 ） （ □有 ・ □無 ） 扶養者 （ □有 人 ・ □無 ） 卒業年月 年 月 （ □卒業 ・ □卒業見込 ） 最 終 学 歴 会 社 名 主な職務内容 期 間 年 月～ 年 月 職 歴 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 ①普通自動車運転免許証 □ 有（□ＡＴ限定・□ＭＴ） □ 無 □ 取得予定 （ 年 月頃） ②その他の資格・免許等 資格・免許の名称 資格･免許等 取得年月日等 （規格Ａ４版：２頁中２頁） ①ＰＣスキル □インターネット □メール □ワード（一太郎） □エクセル □ホームページ 技術・技能 □ブログ □その他 （ ②その他 ※持病・アレルギー等健康上特筆すべき事項があれば記入してください。 健 康 状 態 趣味・特技 自身の性格 自己ＰＲ等 応募の動機 ※その他、地域 おこし協力隊の 活動を通して やってみたいこ とや将来の希望 な ど を 記 入 □ツイッター □フェイスブック ）
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