平成27年度 城南区福祉・介護保険課 介護認定相談員 採用試験申込書 平成 年 月 日現在 ふりがな 生年月日 氏名 昭和・平成 年 月 日生 年齢 歳 （平成27年4月1日現在） 現住所 〒（ － ） 電話番号 年 １ 申込３ヶ月以内に撮 影した上半身，脱帽，正 面のもので縦4cm×横 3cm程度 ２ 写真の裏に氏名を記 入すること 携帯電話番号 月 写真添付欄 学歴（最終学歴又は現在），職歴（業務内容まで記入すること。） 最終学歴 又は現在 卒業 ・ 中退 卒業見込 職歴 （～ 年 月） （～ 年 月） （～ 年 月） （～ 年 月） 応募資格 （該当するものすべてを○で囲んでください。又，必ず写しを添付してください。） 看護師 ・ 保健師 ・ 精神保健福祉士 ・ 社会福祉士 ・ 介護支援専門員 その他資格・免許等 種 類 番 号 取 得 年 月 日 昭和 ・ 平成 年 月 日 昭和 ・ 平成 年 月 日 昭和 ・ 平成 年 月 日 昭和 ・ 平成 年 月 日 通勤方法 通勤時間 分 志望の動機、自己ＰＲなど 職務従事での希望や配慮してほしい事項など ※受付（記入しないで下さい） ※欄以外の太枠内について，すべて自筆で記入してください 裏面も必ず記入してください。 Ａ４版（縦） 私は，城南区福祉・介護保険課 介護認定相談員に係る受験申込をしますが，こ の記載事項に相違ありません。 また，募集案内記載の応募資格を満たしていることを申し添えます。 平成 年 月 日 氏名（自筆） 印 不採用になった場合，保健福祉センターに勤務する臨時職員等を募集する際の 連絡を希望しますか。（いずれかに○） １． 希望する ２．希望しない
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