（様式１）参加表明書平成○年○月○日支出負担行為担当官法務省大臣官房施設課長名執雅子殿（提出者）住所電話番号提出者名㈱○○○○一級建築士事務所代表者役職名氏名印平成 27年 2月 19日付けで手続開始の公示がありました平成２６年度沖縄少年院・沖縄女子学園（仮称）構内整備第２期工事監理業務に係る指名競争入札に参加を希望します。なお，予算決算及び会計令第７０条の規定に該当する者でないこと及び添付資料の内容については事実と相違ないことを誓約します。（作成者）担当部署氏名電話ＦＡＸｅ－ mail （注）様式１から４及び契約書の写しを提出して下さい。（様式２）管理技術者の経歴等 ①氏名 ○○ ③ 所属 ,役職 ○○ ②生年月日 (株 )○ ○ ○ ○ 受注形態才））（取得年月日：○年○月○日））（取得年月日：年月日）業務分野及び地位 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ･単独･共同体･協力事務所工事監理業務（○ ○○○○ ④保有資格等・一級建築士（登録番号：○○ ・（）（登録番号： ⑤平成２１年度以降に担当した法務省発注の業務実績業務名 ○年○月○日 ( 履行期間 ○○分野○○○○技術者 H○ 年 ○ 月 ) ～ H○ 年 ○ 月･単独･共同体･協力事務所 ( ) ･単独･共同体･協力事務所 ( ) ･単独･共同体･協力事務所 ( ) ･単独･共同体･協力事務所 ( ⑥手持業務の状況（平成年月 ) 日現在の手持業務）合計（業務名発注者 (事業主 ) ○○○○○○○○○○○○ ○○○○業務受注形態業務概要・単独・共同体事務庁舎， RC-3， ○ ○ ㎡ ( ) ( ) ( ) ( として従事) ・単独・共同体 ( ) ( ) ( として従事) ・単独・共同体 ( ) ( ) ( として従事) ・単独・共同体 ( ) ( H○ 年 ○ 月 ) (○ ○ ○ ○ ○ ○ として従事 ) ～ H○ 年 ○ 月・単独・共同体 ( ）件履行期間 ) ( として従事) （様式３－１）各主任担当技術者の経歴等 ①氏名 ○○ ③ 所属 ,役職担当分野：建築 ○○ ②生年月日 (株 )○ ○ ○ ○ ④保有資格等・（・（ ○○○○ ）） ○年○月○日（○ 才）【協力事務所所属の場合は，（協力事務所）と記入】（登録番号：○○ （登録番号：）（取得年月日：○年○月○日））（取得年月日：年月日） ⑤平成２１年度以降に担当した法務省発注の業務実績業務名受注形態業務分野及び地位 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ･単独･共同体･協力事務所工事監理業務 ( 履行期間 ○○分野○○○○技術者 H○ 年 ○ 月 ) ～ H○ 年 ○ 月･単独･共同体･協力事務所 ( ) ･単独･共同体･協力事務所 ( ) ･単独･共同体･協力事務所 ( ) ･単独･共同体･協力事務所 ( ⑥手持業務の状況（平成年月 ) 日現在の手持業務）合計（業務名発注者 (事業主 ) ○○○○○○○○○○○○ ○○○○業務受注形態業務概要・単独・共同体事務庁舎， RC-3， ○ ○ ㎡ ( ) ( ) ( ) ( として従事) ・単独・共同体 ( ) ( ) ( として従事) ・単独・共同体 ( ) ( ) ( として従事) ・単独・共同体 ( ) ( H○ 年 ○ 月 ) (○ ○ ○ ○ ○ ○ として従事 ) ～ H○ 年 ○ 月・単独・共同体 ( ）件履行期間 ) ( として従事) （様式３－２）各主任担当技術者の経歴等 ①氏名 ○○ ③ 所属 ,役職担当分野：構造 ○○ ②生年月日 (株 )○ ○ ○ ○ ○○○○ 受注形態才））（取得年月日：○年○月○日））（取得年月日：年月日）業務分野及び地位 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ･単独･共同体･協力事務所工事監理業務（○ 【協力事務所所属の場合は，（協力事務所）と記入】 ④保有資格等・（）（登録番号：○○ ・（）（登録番号： ⑤平成２１年度以降に担当した法務省発注の業務実績業務名 ○年○月○日 ( 履行期間 ○○分野○○○○技術者 H○ 年 ○ 月 ) ～ H○ 年 ○ 月･単独･共同体･協力事務所 ( ) ･単独･共同体･協力事務所 ( ) ･単独･共同体･協力事務所 ( ) ･単独･共同体･協力事務所 ( ⑥手持業務の状況（平成年月 ) 日現在の手持業務）合計（業務名発注者 (事業主 ) ○○○○○○○○○○○○ ○○○○業務受注形態業務概要・単独・共同体事務庁舎， RC-3， ○ ○ ㎡ ( ) ( ) ( ) ( として従事) ・単独・共同体 ( ) ( ) ( として従事) ・単独・共同体 ( ) ( ) ( として従事) ・単独・共同体 ( ) ( H○ 年 ○ 月 ) (○ ○ ○ ○ ○ ○ として従事 ) ～ H○ 年 ○ 月・単独・共同体 ( ）件履行期間 ) ( として従事) （様式４）協力事務所の名称等事務所名所在代表者名地協力又は援助を受ける理由及び具体的内容業務分野事務所名所在代表者名地協力又は援助を受ける理由及び具体的内容業務分野事務所名所在代表者名地協力又は援助を受ける理由及び具体的内容業務分野事務所名所在地協力又は援助を受ける理由及び具体的内容業務分野代表者名