（様式１） 参加表明書 平成○年○月○日 支出負担行為担当官 法務省大臣官房施設課長 名 執 雅 子 殿 （提出者）住 所 電話番号 提出者名 ㈱○○○○一級建築士事務所 代 表 者 役職名 氏 名 印 平 成 27年 2月 4日 付 け で 手 続 開 始 の 公 示 が あ り ま し た 大 島 拘 置 支 所 新 営 工 事 監 理 業務に係る指名競争入札に参加を希望します。 なお，予算決算及び会計令第７０条の規定に該当する者でないこと及び添付資料の 内容については事実と相違ないことを誓約します。 （作成者） 担当部署 氏 名 電 話 Ｆ Ａ Ｘ ｅ － mail （注）様式１から４及び契約書の写しを提出して下さい。 （様式２） 管理技術者の経歴等 ①氏名 ○○ ③ 所 属 ,役 職 ○○ ②生年月日 (株 )○ ○ ○ ○ (PUBDIS登 録 番 号 ) 発 注 者 (事 業 主 ) ○○○○○○○○○○業務 (有 無 ｺｰﾄﾞ000000000000) （○ ）（取得年月日：○年○月○日） ）（取得年月日： 年 月 日） 受注形態 業務概要 履行期間 ・ 単 独 ・ 共 同 体 ･同 種 事 務 庁 舎 ， RC-3， ○ ○ ㎡ ( 才） ○○○○ ④保有資格等 ・一級建築士 （登録番号：○○ ・（ ） （登録番号： ⑤平成１６年度以降の同種又は類似業務の実績 業務名 ○年○月○日 ) ( H○ 年 ○ 月 ) ･類 似 (○ ○ ○ ○ ○ ○ と し て 従 事 ) ～ H○ 年 ○ 月 ⑥平成２１年度以降に担当した法務省発注の業務実績 業務名 受注形態 業務分野及び地位 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 工事監理業務 ( 履行期間 ○○分野○○○○技術者 H○ 年 ○ 月 ) ～ H○ 年 ○ 月 ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ) ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ) ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ) ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ⑦手持業務の状況（平成 年 月 ) 日現在の手持業務） 合計（ 業務名 発 注 者 (事 業 主 ) ○○○○○○○○○○○○ ○○○○業務 受注形態 業務概要 履行期間 ・ 単 独 ・ 共 同 体 事 務 庁 舎 ， RC-3， ○ ○ ㎡ ( ) ( ) ( ) ( として従事) ・単独 ・共同体 ( ) ( ) ( として従事) ・単独 ・共同体 ( ) ( ) ( として従事) ・単独 ・共同体 ( ) ( H○ 年 ○ 月 ) (○ ○ ○ ○ ○ ○ と し て 従 事 ) ～ H○ 年 ○ 月 ・単独 ・共同体 ( ）件 ) ( として従事) （様式３－１） 各主任担当技術者の経歴等 ①氏名 ○○ ③ 所 属 ,役 職 担当分野：建築 ○○ ②生年月日 (株 )○ ○ ○ ○ ○○○○ (PUBDIS登 録 番 号 ) 発 注 者 (事 業 主 ) ○○○○○○○○○○業務 (有 無 ｺｰﾄﾞ000000000000) （○ ）（取得年月日：○年○月○日） ）（取得年月日： 年 月 日） 受注形態 業務概要 履行期間 ・ 単 独 ・ 共 同 体 ･同 種 事 務 庁 舎 ， RC-3， ○ ○ ㎡ ( ) 才） 【協力事務所所属の場合は，（協力事務所）と記入】 ④保有資格等 ・（ ） （登録番号：○○ ・（ ） （登録番号： ⑤平成１６年度以降の同種又は類似業務の実績 業務名 ○年○月○日 ( H○ 年 ○ 月 ) ･類 似 (○ ○ ○ ○ ○ ○ と し て 従 事 ) ～ H○ 年 ○ 月 ⑥平成２１年度以降に担当した法務省発注の業務実績 業務名 受注形態 業務分野及び地位 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 工事監理業務 ( 履行期間 ○○分野○○○○技術者 H○ 年 ○ 月 ) ～ H○ 年 ○ 月 ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ) ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ) ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ) ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ⑦手持業務の状況（平成 年 月 ) 日現在の手持業務） 合計（ 業務名 発 注 者 (事 業 主 ) ○○○○○○○○○○○○ ○○○○業務 受注形態 業務概要 履行期間 ・ 単 独 ・ 共 同 体 事 務 庁 舎 ， RC-3， ○ ○ ㎡ ( ) ( ) ( ) ( として従事) ・単独 ・共同体 ( ) ( ) ( として従事) ・単独 ・共同体 ( ) ( ) ( として従事) ・単独 ・共同体 ( ) ( H○ 年 ○ 月 ) (○ ○ ○ ○ ○ ○ と し て 従 事 ) ～ H○ 年 ○ 月 ・単独 ・共同体 ( ）件 ) ( として従事) （様式３－２） 各主任担当技術者の経歴等 ①氏名 ○○ ③ 所 属 ,役 職 担当分野：構造 ○○ ②生年月日 (株 )○ ○ ○ ○ ○○○○ (PUBDIS登 録 番 号 ) 発 注 者 (事 業 主 ) ○○○○○○○○○○業務 (有 無 ｺｰﾄﾞ000000000000) （○ ）（取得年月日：○年○月○日） ）（取得年月日： 年 月 日） 受注形態 業務概要 履行期間 ・ 単 独 ・ 共 同 体 ･同 種 事 務 庁 舎 ， RC-3， ○ ○ ㎡ ( ) 才） 【協力事務所所属の場合は，（協力事務所）と記入】 ④保有資格等 ・（ ） （登録番号：○○ ・（ ） （登録番号： ⑤平成１６年度以降の同種又は類似業務の実績 業務名 ○年○月○日 ( H○ 年 ○ 月 ) ･類 似 (○ ○ ○ ○ ○ ○ と し て 従 事 ) ～ H○ 年 ○ 月 ⑥平成２１年度以降に担当した法務省発注の業務実績 業務名 受注形態 業務分野及び地位 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 工事監理業務 ( 履行期間 ○○分野○○○○技術者 H○ 年 ○ 月 ) ～ H○ 年 ○ 月 ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ) ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ) ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ) ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ⑦手持業務の状況（平成 年 月 ) 日現在の手持業務） 合計（ 業務名 発 注 者 (事 業 主 ) ○○○○○○○○○○○○ ○○○○業務 受注形態 業務概要 履行期間 ・ 単 独 ・ 共 同 体 事 務 庁 舎 ， RC-3， ○ ○ ㎡ ( ) ( ) ( ) ( として従事) ・単独 ・共同体 ( ) ( ) ( として従事) ・単独 ・共同体 ( ) ( ) ( として従事) ・単独 ・共同体 ( ) ( H○ 年 ○ 月 ) (○ ○ ○ ○ ○ ○ と し て 従 事 ) ～ H○ 年 ○ 月 ・単独 ・共同体 ( ）件 ) ( として従事) （様式３－３） 各主任担当技術者の経歴等 ①氏名 ○○ ③ 所 属 ,役 職 担当分野：電気設備 ○○ ②生年月日 (株 )○ ○ ○ ○ ○○○○ (PUBDIS登 録 番 号 ) 発 注 者 (事 業 主 ) ○○○○○○○○○○業務 (有 無 ｺｰﾄﾞ000000000000) （○ ）（取得年月日：○年○月○日） ）（取得年月日： 年 月 日） 受注形態 業務概要 履行期間 ・ 単 独 ・ 共 同 体 ･同 種 事 務 庁 舎 ， RC-3， ○ ○ ㎡ ( ) 才） 【協力事務所所属の場合は，（協力事務所）と記入】 ④保有資格等 ・（ ） （登録番号：○○ ・（ ） （登録番号： ⑤平成１６年度以降の同種又は類似業務の実績 業務名 ○年○月○日 ( H○ 年 ○ 月 ) ･類 似 (○ ○ ○ ○ ○ ○ と し て 従 事 ) ～ H○ 年 ○ 月 ⑥平成２１年度以降に担当した法務省発注の業務実績 業務名 受注形態 業務分野及び地位 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 工事監理業務 ( 履行期間 ○○分野○○○○技術者 H○ 年 ○ 月 ) ～ H○ 年 ○ 月 ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ) ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ) ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ) ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ⑦手持業務の状況（平成 年 月 ) 日現在の手持業務） 合計（ 業務名 発 注 者 (事 業 主 ) ○○○○○○○○○○○○ ○○○○業務 受注形態 業務概要 履行期間 ・ 単 独 ・ 共 同 体 事 務 庁 舎 ， RC-3， ○ ○ ㎡ ( ) ( ) ( ) ( として従事) ・単独 ・共同体 ( ) ( ) ( として従事) ・単独 ・共同体 ( ) ( ) ( として従事) ・単独 ・共同体 ( ) ( H○ 年 ○ 月 ) (○ ○ ○ ○ ○ ○ と し て 従 事 ) ～ H○ 年 ○ 月 ・単独 ・共同体 ( ）件 ) ( として従事) （様式３－４） 各主任担当技術者の経歴等 ①氏名 ○○ ③ 所 属 ,役 職 担当分野：機械設備 ○○ ②生年月日 (株 )○ ○ ○ ○ ○○○○ (PUBDIS登 録 番 号 ) 発 注 者 (事 業 主 ) ○○○○○○○○○○業務 (有 無 ｺｰﾄﾞ000000000000) （○ ）（取得年月日：○年○月○日） ）（取得年月日： 年 月 日） 受注形態 業務概要 履行期間 ・ 単 独 ・ 共 同 体 ･同 種 事 務 庁 舎 ， RC-3， ○ ○ ㎡ ( ) 才） 【協力事務所所属の場合は，（協力事務所）と記入】 ④保有資格等 ・（ ） （登録番号：○○ ・（ ） （登録番号： ⑤平成１６年度以降の同種又は類似業務の実績 業務名 ○年○月○日 ( H○ 年 ○ 月 ) ･類 似 (○ ○ ○ ○ ○ ○ と し て 従 事 ) ～ H○ 年 ○ 月 ⑥平成２１年度以降に担当した法務省発注の業務実績 業務名 受注形態 業務分野及び地位 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 工事監理業務 ( 履行期間 ○○分野○○○○技術者 H○ 年 ○ 月 ) ～ H○ 年 ○ 月 ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ) ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ) ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ) ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ⑦手持業務の状況（平成 年 月 ) 日現在の手持業務） 合計（ 業務名 発 注 者 (事 業 主 ) ○○○○○○○○○○○○ ○○○○業務 受注形態 業務概要 履行期間 ・ 単 独 ・ 共 同 体 事 務 庁 舎 ， RC-3， ○ ○ ㎡ ( ) ( ) ( ) ( として従事) ・単独 ・共同体 ( ) ( ) ( として従事) ・単独 ・共同体 ( ) ( ) ( として従事) ・単独 ・共同体 ( ) ( H○ 年 ○ 月 ) (○ ○ ○ ○ ○ ○ と し て 従 事 ) ～ H○ 年 ○ 月 ・単独 ・共同体 ( ）件 ) ( として従事) （様式４） 協力事務所の名称等 事 務 所 名 所 在 代表者名 地 協力又は援 助を受ける 理由及び具 体的内容 業 務 分 野 事 務 所 名 所 在 代表者名 地 協力又は援 助を受ける 理由及び具 体的内容 業 務 分 野 事 務 所 名 所 在 代表者名 地 協力又は援 助を受ける 理由及び具 体的内容 業 務 分 野 事 務 所 名 所 在 地 協力又は援 助を受ける 理由及び具 体的内容 業 務 分 野 代表者名
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