提出様式 - 法務省

(様式1)
参加表明書
平成○年○月○日
支出負担行為担当官
法務省大臣官房施設課長
名
執
雅
子
殿
(提出者)住
所
電話番号
提出者名 ㈱○○○○一級建築士事務所
代 表 者 役職名
氏
名
印
平 成 27年 2月 4日 付 け で 手 続 開 始 の 公 示 が あ り ま し た 大 島 拘 置 支 所 新 営 工 事 監 理
業務に係る指名競争入札に参加を希望します。
なお,予算決算及び会計令第70条の規定に該当する者でないこと及び添付資料の
内容については事実と相違ないことを誓約します。
(作成者)
担当部署
氏
名
電
話
F A X
e - mail
(注)様式1から4及び契約書の写しを提出して下さい。
(様式2)
管理技術者の経歴等
①氏名
○○
③ 所 属 ,役 職
○○
②生年月日
(株 )○ ○ ○ ○
(PUBDIS登 録 番 号 )
発 注 者 (事 業 主 )
○○○○○○○○○○業務
(有 無
コード000000000000)
(○
)(取得年月日:○年○月○日)
)(取得年月日: 年 月 日)
受注形態
業務概要
履行期間
・ 単 独 ・ 共 同 体 ・同 種 事 務 庁 舎 , RC-3, ○ ○ ㎡
(
才)
○○○○
④保有資格等
・一級建築士
(登録番号:○○
・(
) (登録番号:
⑤平成16年度以降の同種又は類似業務の実績
業務名
○年○月○日
)
(
H○ 年 ○ 月
) ・類 似 (○ ○ ○ ○ ○ ○ と し て 従 事 ) ~ H○ 年 ○ 月
⑥平成21年度以降に担当した法務省発注の業務実績
業務名
受注形態
業務分野及び地位
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ・単 独 ・共 同 体 ・協 力 事 務 所
工事監理業務
(
履行期間
○○分野○○○○技術者
H○ 年 ○ 月
)
~ H○ 年 ○ 月
・単 独 ・共 同 体 ・協 力 事 務 所
(
)
・単 独 ・共 同 体 ・協 力 事 務 所
(
)
・単 独 ・共 同 体 ・協 力 事 務 所
(
)
・単 独 ・共 同 体 ・協 力 事 務 所
(
⑦手持業務の状況(平成
年
月
)
日現在の手持業務)
合計(
業務名
発 注 者 (事 業 主 )
○○○○○○○○○○○○
○○○○業務
受注形態
業務概要
履行期間
・ 単 独 ・ 共 同 体 事 務 庁 舎 , RC-3, ○ ○ ㎡
(
) (
) (
) (
として従事)
・単独 ・共同体
(
) (
) (
として従事)
・単独 ・共同体
(
) (
) (
として従事)
・単独 ・共同体
(
) (
H○ 年 ○ 月
) (○ ○ ○ ○ ○ ○ と し て 従 事 ) ~ H○ 年 ○ 月
・単独 ・共同体
(
)件
) (
として従事)
(様式3-1)
各主任担当技術者の経歴等
①氏名
○○
③ 所 属 ,役 職
担当分野:建築
○○
②生年月日
(株 )○ ○ ○ ○
○○○○
(PUBDIS登 録 番 号 )
発 注 者 (事 業 主 )
○○○○○○○○○○業務
(有 無
コード000000000000)
(○
)(取得年月日:○年○月○日)
)(取得年月日: 年 月 日)
受注形態
業務概要
履行期間
・ 単 独 ・ 共 同 体 ・同 種 事 務 庁 舎 , RC-3, ○ ○ ㎡
(
)
才)
【協力事務所所属の場合は,(協力事務所)と記入】
④保有資格等
・(
) (登録番号:○○
・(
) (登録番号:
⑤平成16年度以降の同種又は類似業務の実績
業務名
○年○月○日
(
H○ 年 ○ 月
) ・類 似 (○ ○ ○ ○ ○ ○ と し て 従 事 ) ~ H○ 年 ○ 月
⑥平成21年度以降に担当した法務省発注の業務実績
業務名
受注形態
業務分野及び地位
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ・単 独 ・共 同 体 ・協 力 事 務 所
工事監理業務
(
履行期間
○○分野○○○○技術者
H○ 年 ○ 月
)
~ H○ 年 ○ 月
・単 独 ・共 同 体 ・協 力 事 務 所
(
)
・単 独 ・共 同 体 ・協 力 事 務 所
(
)
・単 独 ・共 同 体 ・協 力 事 務 所
(
)
・単 独 ・共 同 体 ・協 力 事 務 所
(
⑦手持業務の状況(平成
年
月
)
日現在の手持業務)
合計(
業務名
発 注 者 (事 業 主 )
○○○○○○○○○○○○
○○○○業務
受注形態
業務概要
履行期間
・ 単 独 ・ 共 同 体 事 務 庁 舎 , RC-3, ○ ○ ㎡
(
) (
) (
) (
として従事)
・単独 ・共同体
(
) (
) (
として従事)
・単独 ・共同体
(
) (
) (
として従事)
・単独 ・共同体
(
) (
H○ 年 ○ 月
) (○ ○ ○ ○ ○ ○ と し て 従 事 ) ~ H○ 年 ○ 月
・単独 ・共同体
(
)件
) (
として従事)
(様式3-2)
各主任担当技術者の経歴等
①氏名
○○
③ 所 属 ,役 職
担当分野:構造
○○
②生年月日
(株 )○ ○ ○ ○
○○○○
(PUBDIS登 録 番 号 )
発 注 者 (事 業 主 )
○○○○○○○○○○業務
(有 無
コード000000000000)
(○
)(取得年月日:○年○月○日)
)(取得年月日: 年 月 日)
受注形態
業務概要
履行期間
・ 単 独 ・ 共 同 体 ・同 種 事 務 庁 舎 , RC-3, ○ ○ ㎡
(
)
才)
【協力事務所所属の場合は,(協力事務所)と記入】
④保有資格等
・(
) (登録番号:○○
・(
) (登録番号:
⑤平成16年度以降の同種又は類似業務の実績
業務名
○年○月○日
(
H○ 年 ○ 月
) ・類 似 (○ ○ ○ ○ ○ ○ と し て 従 事 ) ~ H○ 年 ○ 月
⑥平成21年度以降に担当した法務省発注の業務実績
業務名
受注形態
業務分野及び地位
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ・単 独 ・共 同 体 ・協 力 事 務 所
工事監理業務
(
履行期間
○○分野○○○○技術者
H○ 年 ○ 月
)
~ H○ 年 ○ 月
・単 独 ・共 同 体 ・協 力 事 務 所
(
)
・単 独 ・共 同 体 ・協 力 事 務 所
(
)
・単 独 ・共 同 体 ・協 力 事 務 所
(
)
・単 独 ・共 同 体 ・協 力 事 務 所
(
⑦手持業務の状況(平成
年
月
)
日現在の手持業務)
合計(
業務名
発 注 者 (事 業 主 )
○○○○○○○○○○○○
○○○○業務
受注形態
業務概要
履行期間
・ 単 独 ・ 共 同 体 事 務 庁 舎 , RC-3, ○ ○ ㎡
(
) (
) (
) (
として従事)
・単独 ・共同体
(
) (
) (
として従事)
・単独 ・共同体
(
) (
) (
として従事)
・単独 ・共同体
(
) (
H○ 年 ○ 月
) (○ ○ ○ ○ ○ ○ と し て 従 事 ) ~ H○ 年 ○ 月
・単独 ・共同体
(
)件
) (
として従事)
(様式3-3)
各主任担当技術者の経歴等
①氏名
○○
③ 所 属 ,役 職
担当分野:電気設備
○○
②生年月日
(株 )○ ○ ○ ○
○○○○
(PUBDIS登 録 番 号 )
発 注 者 (事 業 主 )
○○○○○○○○○○業務
(有 無
コード000000000000)
(○
)(取得年月日:○年○月○日)
)(取得年月日: 年 月 日)
受注形態
業務概要
履行期間
・ 単 独 ・ 共 同 体 ・同 種 事 務 庁 舎 , RC-3, ○ ○ ㎡
(
)
才)
【協力事務所所属の場合は,(協力事務所)と記入】
④保有資格等
・(
) (登録番号:○○
・(
) (登録番号:
⑤平成16年度以降の同種又は類似業務の実績
業務名
○年○月○日
(
H○ 年 ○ 月
) ・類 似 (○ ○ ○ ○ ○ ○ と し て 従 事 ) ~ H○ 年 ○ 月
⑥平成21年度以降に担当した法務省発注の業務実績
業務名
受注形態
業務分野及び地位
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ・単 独 ・共 同 体 ・協 力 事 務 所
工事監理業務
(
履行期間
○○分野○○○○技術者
H○ 年 ○ 月
)
~ H○ 年 ○ 月
・単 独 ・共 同 体 ・協 力 事 務 所
(
)
・単 独 ・共 同 体 ・協 力 事 務 所
(
)
・単 独 ・共 同 体 ・協 力 事 務 所
(
)
・単 独 ・共 同 体 ・協 力 事 務 所
(
⑦手持業務の状況(平成
年
月
)
日現在の手持業務)
合計(
業務名
発 注 者 (事 業 主 )
○○○○○○○○○○○○
○○○○業務
受注形態
業務概要
履行期間
・ 単 独 ・ 共 同 体 事 務 庁 舎 , RC-3, ○ ○ ㎡
(
) (
) (
) (
として従事)
・単独 ・共同体
(
) (
) (
として従事)
・単独 ・共同体
(
) (
) (
として従事)
・単独 ・共同体
(
) (
H○ 年 ○ 月
) (○ ○ ○ ○ ○ ○ と し て 従 事 ) ~ H○ 年 ○ 月
・単独 ・共同体
(
)件
) (
として従事)
(様式3-4)
各主任担当技術者の経歴等
①氏名
○○
③ 所 属 ,役 職
担当分野:機械設備
○○
②生年月日
(株 )○ ○ ○ ○
○○○○
(PUBDIS登 録 番 号 )
発 注 者 (事 業 主 )
○○○○○○○○○○業務
(有 無
コード000000000000)
(○
)(取得年月日:○年○月○日)
)(取得年月日: 年 月 日)
受注形態
業務概要
履行期間
・ 単 独 ・ 共 同 体 ・同 種 事 務 庁 舎 , RC-3, ○ ○ ㎡
(
)
才)
【協力事務所所属の場合は,(協力事務所)と記入】
④保有資格等
・(
) (登録番号:○○
・(
) (登録番号:
⑤平成16年度以降の同種又は類似業務の実績
業務名
○年○月○日
(
H○ 年 ○ 月
) ・類 似 (○ ○ ○ ○ ○ ○ と し て 従 事 ) ~ H○ 年 ○ 月
⑥平成21年度以降に担当した法務省発注の業務実績
業務名
受注形態
業務分野及び地位
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ・単 独 ・共 同 体 ・協 力 事 務 所
工事監理業務
(
履行期間
○○分野○○○○技術者
H○ 年 ○ 月
)
~ H○ 年 ○ 月
・単 独 ・共 同 体 ・協 力 事 務 所
(
)
・単 独 ・共 同 体 ・協 力 事 務 所
(
)
・単 独 ・共 同 体 ・協 力 事 務 所
(
)
・単 独 ・共 同 体 ・協 力 事 務 所
(
⑦手持業務の状況(平成
年
月
)
日現在の手持業務)
合計(
業務名
発 注 者 (事 業 主 )
○○○○○○○○○○○○
○○○○業務
受注形態
業務概要
履行期間
・ 単 独 ・ 共 同 体 事 務 庁 舎 , RC-3, ○ ○ ㎡
(
) (
) (
) (
として従事)
・単独 ・共同体
(
) (
) (
として従事)
・単独 ・共同体
(
) (
) (
として従事)
・単独 ・共同体
(
) (
H○ 年 ○ 月
) (○ ○ ○ ○ ○ ○ と し て 従 事 ) ~ H○ 年 ○ 月
・単独 ・共同体
(
)件
) (
として従事)
(様式4)
協力事務所の名称等
事 務 所 名
所
在
代表者名
地
協力又は援
助を受ける
理由及び具
体的内容
業 務 分 野
事 務 所 名
所
在
代表者名
地
協力又は援
助を受ける
理由及び具
体的内容
業 務 分 野
事 務 所 名
所
在
代表者名
地
協力又は援
助を受ける
理由及び具
体的内容
業 務 分 野
事 務 所 名
所
在
地
協力又は援
助を受ける
理由及び具
体的内容
業 務 分 野
代表者名