様式第１号（第２条関係） 利用者負担額決定通知書 第 号 年 月 日 様 小田原市長 次のとおり施設型給付費・地域型保育給付費に係る利用者負担額を決定しました ので通知します。 支給認定証番号 子 ど も 氏 名 生年月日 平成 年 月 日 年齢 施設・事業所名 内 容 利用者負担額決定 保 育 料 階 4 月 分 5 月 分 6 月 分 7 月 分 8 月 分 9 月 分 1 0 月 分 1 1 月 分 1 2 月 分 1 月 分 2 月 分 3 月 分 層 決定年月日 支 給 認 利 定 区 分 用 平成 者 負 年 月 担 日 額 この決定について不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起 算して60日以内に、小田原市長に対して異議申立てをすることができます。 また、この決定の取消しを求める訴えをする場合は、この決定の通知を受けた日の翌 日から起算して６か月以内に、小田原市を被告として（訴訟において市を代表する者は、 市長となります。）提起することができます。ただし、異議申立てをした場合には、こ の決定の取消しの訴えは、その異議申立てに対する決定の送達を受けた日の翌日から起 算して６か月以内に提起しなければなりません。 様式第２号（第３条関係） 公 ○ 加入 者名 収入機関 番 号 小田原市 保育料 口座 番号 納付 番号 小田原市 公 保育料 ○ 収入済通知書 納付 金額 確認 番号 円 加入者名 口座番号 公 小田原市保育料納入通知書兼領収証書 ○ 整理番号 納付 区分 納期限 納期限 円 納付額 年度 月分 合 計 領収日付印 納付額 納付書（原符） 円 納付者 氏 名 保 育 料 円 円 納期限 納付番号 納付者 氏 名 備 納付金額 右記金額を領収しました。 考 領収日付印 領収日付印 ただし 様分 上記のとおり納付してください。 年 月 小田原市長 （小田原市／コンビニ本部控） （金融機関／コンビニ店舗控） （納付者控） 日 印 □ 様式第３号（第９条関係） 保育料減額・免除申請書 年 小田原市長 月 日 様 保護者 住 所 ふりがな 氏 名 電話番号 保育料減額・免除につき次のとおり申請します。 施設・事業所名 入所児童名及び生 年 月 日 保育料の減額・免 除を申請する理由 年 月 日生 様式第４号（第９条関係） 保育料減額・免除決定通知書 第 年 号 月 日 様 印 □ 小田原市長 次のとおり保育料減額・免除の決定をしましたので、通知します。 施設・事業所名 児童の氏名及び 生 年 月 日 減額・免除の理 由 決 保 定 □ 育 料 保 減免しない。 育 □ 減額する。 料 減 円 免 □ 免除する。 額 減免後の保育料 円 円 その他必要事項 この決定について不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起 算して60日以内に、小田原市長に対して異議申立てをすることができます。 また、この決定の取消しを求める訴えをする場合は、この決定の通知を受けた日の翌 日から起算して６か月以内に、小田原市を被告として（訴訟において市を代表する者は、 市長となります。）提起することができます。ただし、異議申立てをした場合には、こ の決定の取消しの訴えは、その異議申立てに対する決定の送達を受けた日の翌日から起 算して６か月以内に提起しなければなりません。 様式第５号（第１１条関係） （表） （裏） ９センチメートル 小田原市特定教育・保育施設及び特定 号 職 地域型保育事業の利用者負担等に関す 氏名 保育料滞納者財産差押証票 印 □ 小田原市長 年 月 日発行 ６センチメートル 第 る条例施行規則(抄) （身分を証明する証票） 第13条 滞納処分のため財産の差押 えをする当該職員は、その身分を 証明する証票を携帯しなければな らない。 ２ 前項に規定する身分を証明する 証票は、保育料滞納者財産差押証 票（様式第５号）とする。
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![（様式第18号） [PDFファイル／75KB]](http://s1.expydoc.com/store/data/007245509_1-27ec8921152a0d93e440a0d6630fee48-250x500.png)
