別紙３-１輸入(納税)申告書 1 （内国消費税等課税標準数量等申告書兼用）平成26年4月1日申告年月日 2 あて税関様式Ｃ第5020号 5 申　告　番　号 IC IS IM IA BP RE-IMP ISW IMW IAC IBP 6 東　京　税　関先船（取）卸港長殿積載船（機）名東京都千代田区霞が関3-1-1 税　関　三　郎電話番号 00-0000-0000 入者 AMERICA MARU 8 印住所氏名印 13 入港年月日平成26年3月30日 9 原産地出地 U.S.A 10 東京都江東区青海2-7-11 住所氏名印東京通関株式会社電話番号 11-1111-1111 代理印人番 15 号 9105.21 ）名統計細分単位 000 NO KG 税表細分貿易形態別符号 518 原産国（地）符号 3047 輸 99999 入者符号 ※ N/Y-0403 東京都（都道府県名置場（調査用符号）） ○○○○ 所蔵入、移入又は総保入先正 17 味数申告価格（ＣＩＦ） △内国消費税等課税標準額量 1 2 18 320 千 750 税率 △種別等・税率円 19 22 14 酒石 320,750 23 石暫 0 円符号定率減免税額 20,160 24 6.3% 条暫定項号条項号条項号条項号条暫定項号条項号条項号条項号別表輸減免税額消 17 20,100 26 25 酒特協千 20 減免税条項適用区分地消 21 関税額 △内国消費税等税額 FREE 基 16 WALL CLOCK 2 11 ○-○○　○○○○○　U.S.A ABC Co.,Ltd 品 U.S.A 船荷証券番号蔵出船（機）籍符号（国） NEW YORK 12 住所氏名（（都市）積人 4 仕船（取）卸港符号 TOKYO 7 3 輸 9999-0000-(D) 63 地 5,423 27 輸減免税額輸減免税額酒石消地千（円千円）基税表細分協特暫符号定率減免税額別表輸減免税額酒石消地輸減免税額酒石消地輸減免税額酒石貨物の個数・記号・番号 32 29 評 1 CARTON SABURO ZEIKAN 1-1, 3 CHOME, KASUMIGASEKI, CHIYODA-KU, TOKYO, JAPAN 消地関税法施行令第4条第1項第3号又は第 4 号に係る事項価申告評価申告書関税消・地税 ※税関記入欄税税仕入書仕入書に代わる書類原産地証明書本船扱・ふ中扱・搬入前申告扱 (注) 1． 2． 3．個別合包括包個包税( △ 税( 0 欄 ) 欄) △ 税( 欄 ) 計 \20,100- △ 消費税( 1 欄) \5,400- △地方消費税 ( 1 欄) ※許可・承認印、許可・承認年月日延長しない税額 (税額) (税額) (納期限) (税額) (税額) 円 (特定月) 円年月円 (特定月) 円月日月円 (納期限) (税額) (納期限) (税額) (納期限) 年円年円年月日円月日円月日円個個個 ※ 税関確認 ※ 輸入貿易管別表第 1 ・ 2 第関額 (欄数) 1　枚 1　欄納期限の延長に係る事項 30 (有) Ⅱ 税円 \0- 28 無包括申告受理番号添付書類(許可・承認・申請等)輸入承認又は契約許可番号 31 Ⅰ 有理受理 ※ 審査 ※ 収納令号関税法70条関係許可・承認等法令名食品・植物・家畜・薬事・化審通関士記名押印山　田　一　夫　㊞ ※印の欄は記入しないで下さい。この申告による課税標準又は納付すべき税額に誤りがあることがわかったときは、修正申告又は更正の請求をすることができます。なお、輸入の許可後、税関長の調査により、この申告による税額等を更正することがあります。この申告に基づく処分について不服があるときは、その処分があったことを知った日の翌日から起算して２月以内に税関長に対して異議申立てをすることができます。（規格Ａ４）