給与支払確認書 勤務していた （している）者 氏名 生年月日 年 月 日 給与支払額（各種手当は含む・非課税の通勤手当は除く） 平成 年 月 円 平成 年 月 円 平成 年 月 円 平成 年 月 円 平成 年 月 円 平成 年 月 円 平成 年 月 円 平成 年 月 円 平成 年 月 円 平成 年 月 円 平成 年 月 円 平成 年 月 円 賞与支払額 該当する方に○を付けてください 賞与等の支払い 有 ・ 無 賞与等の支払が「有」の場合は記入してください 平成 年 月 円 平成 年 月 円 平成 年 月 円 平成 年 月 円 備 考 上記のとおり相違ありません。 平成 年 月 日 住 所 雇用主 氏 名 電話番号 － － ㊞
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