移送に係る医師の意見書 患 者 入 院 名 期 間 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 移 送 を 認 め た 理 由 移送中に看護師等の 付添いを指示したと きは、付添いを必要 とした理由 １．移送の方法 移 送 の 方 法 及 び 経 路 ２．移送の経路 上記のとおり相違ありません。 平成 年 月 日 保険医療機関の 住所及び名称 氏 名 印
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