移送に係る医師の意見書
患
者
入 院
名
期 間
平成
年
月
日から 平成
年
月
日まで
移 送 を 認 め た
理
由
移送中に看護師等の
付添いを指示したと
きは、付添いを必要
とした理由
１．移送の方法
移 送 の 方 法
及 び
経 路
２．移送の経路
上記のとおり相違ありません。
平成
年
月
日
保険医療機関の
住所及び名称
氏　名
印