東京都医師会第29回健康スポーツ医学研修会
受講料送付書
平成２８年
医 師 会 名
(該当する方に○
をつけて下さい）
氏
１．
日
県医師会
２．非会員
名
三井住友銀行 神田支店
振
月
込
先
振 込 金 額
※振込証明書添付
当座預金 ０２５３１５３
東京都医師会
２０，０００円

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