別紙４
放置自転車等買取り調書
所在地
法人の名称
代表者氏名
電話番号
他の自治体での実績
主な輸出先
上記のとおり相違ありません。
平成
年
月
日
所
名
在
地
称
代 表 者 氏 名
電
話 番 号
印