別記第３号様式
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後期高齢者医療保険料延滞金減免（却下）通知書
留
年
〒
月
号
日
―
様
留寿都村長
北海道虻田郡留寿都村長
印
さきに申請がありました後期高齢者医療保険料延滞金の減免については、下記のとおり
承認・不承認と決定しましたので通知します。
被保険者番号
被保険者氏名
減免決定年月日
減免前延滞金額
年
月
日
決定した減免額
減免後延滞金額
却下理由
※
この通知書に記載された事項について不服がある場合は、この通知書を受け取った日
の翌日から起算して60日以内に北海道後期高齢者医療審査会に対して文書をもって審査
請求をすることができます。
この処分については、審査請求の裁決を経た後でなければ、裁判所に処分の取消しの
訴えを提起することができません。ただし、①審査請求があった日の翌日から起算して
３ヶ月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる
著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当
な理由があるときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起する
ことができます。