受 付 印 起案 平成 年 月 日 伺 下記の通り、貸し出し及び使用料の決定をしてよろしいか 決裁 平成 年 月 日 鶴岡市中央公民館 視聴覚機材・教材借用申請書 平成 年 月 日 団体名 申 代表者名 請 住所 者 電話番号 鶴岡市中央公民館長 様 使用責任者 下記のとおり借用したいので申請します。 品 名 数量 備 考 使 用 料 算定額 免 除 決定額 円 全額／なし 円 円 全額／なし 円 円 全額／なし 円 円 全額／なし 円 領 収 使 用 目 的 使 用 場 所 借 用 期 間 借 用 日 時 使 用 日 返 納 日 時 月 日 時 月 日 月 日 時 上記のとおり借用いたしましたから、責任を持って保管し、期限どおり返納いたします。 万一、亡失または棄損の場合は、現品又は、代価をもって弁償します。 貸出月日 月 日 印 返納月日 月 日 印 使 用 状 況
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