高野原集会所使用チェック表

高野原集会所使用チェック表
団体名
使用日
№
1
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部屋
玄関
ホール
倉庫
厨房
和室
使用責任
年　月　日：
チェック項目
自動ドアスイッチ
施錠
汚れ
床面の汚れ
スリッパ
施錠
窓の汚れ
床面の汚れ
破損や傷，落書きなど
テーブル・いす
整理整頓
清掃用具
窓の汚れ
ガス台の汚れ
シンクの汚れ
床面の汚れ
破損や傷，落書きなど
ガスの元栓
施錠，窓の汚れ
障子の破れ
床面（畳表）の汚れ
破損や傷，落書きなど
テーブル・座布団など
床や便器の汚れ
モップ・ほうき掛け等
：
使用前使用後
備　考
利用の有無
◎
◎
◎
◎
◎
◎
△
△
△
△
○
○
△
△
△
△
△
△
◎
○
△
△
△
◎
◎
◎
トイレ
清掃
火気確認暖房器具等の消火と管理
確認者（使用責任者）氏名
※◎使用しなくても必ず確認
○使用しなくても気付きやすい箇所
確認後，使用報告書に記録してください。
△使用していない時，可能な範囲で確認。
※ 集会所備え付けファイルにとじて置いていきます。

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