高野原集会所使用チェック表 団体名 使用日 № 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 部屋 玄関 ホール 倉庫 厨房 和室 使用責任 年 月 日 ： チェック項目 自動ドアスイッチ 施錠 汚れ 床面の汚れ スリッパ 施錠 窓の汚れ 床面の汚れ 破損や傷，落書きなど テーブル・いす 整理整頓 清掃用具 窓の汚れ ガス台の汚れ シンクの汚れ 床面の汚れ 破損や傷，落書きなど ガスの元栓 施錠，窓の汚れ 障子の破れ 床面（畳表）の汚れ 破損や傷，落書きなど テーブル・座布団など 床や便器の汚れ モップ・ほうき掛け等 ： 使用前 使用後 備 考 利用の有無 ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ △ △ △ △ ○ ○ △ △ △ △ △ △ ◎ ○ △ △ △ ◎ ◎ ◎ トイレ 清掃 火気確認 暖房器具等の消火と管理 確認者（使用責任者）氏名 ※◎使用しなくても必ず確認 ○使用しなくても気付きやすい箇所 確認後，使用報告書に記録してください。 △使用していない時，可能な範囲で確認。 ※ 集会所備え付けファイルにとじて置いていきます。
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