ver.3.06 人間ドック申込書 ①基本情報ご加入健康保険申込日　平成　年　月　日健康保険組合　保険証記号・番号 □ご本人　□被扶養者フリガナ性　別氏　名男・女 □任意継続　□特例退職者生年月日大・昭・平　年　月　日（　歳）〒　－住　所電話番号　( ) ②お勤め先情報フリガナ勤務先名〒　－住　所電話番号　( ③ご希望コースコース ) ④受診予約日日帰りドック　・　宿泊ドック予約日月　日　（　）　8　：　30　～ ※お電話にて健診センターへお問合せ頂き、予約日をお決め下さい。 ⑤お支払方法健診料金 □　健康保険組合請求　□　会社請求　□ 当日窓口支払　□　その他　※1 オプション料金 □　健康保険組合請求　□　会社請求　□ 当日窓口支払　□　その他　※1 ★　お支払い方法が重複する場合、該当する"□"欄に全てチェックをお入れ下さい。 ※1　その他の場合、余白部分へご記入下さい。 ⑥主なオプション項目　ご希望のオプションを□欄へチェックしてください（ご加入の健康保険組合によっては別途料金が発生する場合が有ります） ■腫瘍マーカー※2 ■内視鏡 ■婦人科 □　CEA（肺・大腸） □胃部内視鏡検査 □　乳腺触診 □　AFP（肝臓・胆嚢） ※胃カメラ検査歴　有・無　当院・他院 □　CA19-9（膵臓・大腸） □　マンモグラフィー □　CA125（卵巣）有の場合いつ頃（　年　月頃） □　PSA（前立腺） □　乳腺エコー □　CA15-3(乳房) 現在服用中のお薬名 □　γ-Sm（睾丸） □　子宮細胞診 □　SCC（子宮）（　） ■CT検査 ■脳ドック※3 （メディカルスキャニングにて実施） □　頭部CT検査 □　脳MRI・MRA □　胸部CT検査 □　腹部CT検査＊その他（） ※2　腫瘍マーカーとは採血で悪性腫瘍を診察する為の補助検査です。通常、腫瘍マーカー検査のみでは悪性腫瘍の診断ができるわけではなく、 X線検査やエコー検査などを組み合わせて行います。（当院人間ドックコースではX線検査、エコー検査を含んでおります。） ※3　脳ドックは近隣医療機関【メディカルスキャニング】にて実施となります。ご予約、お支払い、結果報告は全て当院を通して行います。人間ドックと同日にご受診頂けますが、脳ドックを受診希望の場合は必ず事前にお申し出下さい。 ⑦胃部内視鏡麻酔（別途\5,250-必要）胃部麻酔 □　喉の麻酔のみ希望　□　静脈麻酔希望（通常は含まれています）　（検査後、2時間は安静にして頂く必要があります） ※　静脈麻酔は電話予約時に申込みされた方のみです。又、受診日2週間前までに服用中のお薬を休薬して頂く場合がございます。 ⑧ご要望＊　ご受診の際お持ちいただく書類・結果報告書等は、原則ご自宅宛てに郵送いたしますが、上記以外にご希望される場合（会社など）はご要望欄にご記入下さい。お申込み有難うございました。ご記入頂きましたら、お手数ですが健診センターまで FAX送信または郵送頂きますよう、よろしくお願い申し上げます。医療法人社団赤坂記念小澁会メディカルスクエア赤坂健診センター TEL : 03-3585-0365 FAX : 03-3585-0366 E-MAIL : [email protected]