⑤ ３校 健康保険 任意継続被保険者 被扶養者（異動）届 被保険者 （届出者） 記入用 記入方法および添付書類等については、 「健康保険 任意継続被保険者 被扶養者（異動）届 記入の手引き」をご確認ください。 届書は、楷書で枠内に丁寧にご記入ください。 記入見本 被保険者情報 記号 番号 生年月日 被保険者証の 年 月 日 □ 昭和 （左づめ） □ 平成 （フリガナ） 氏名・印 住所 自署の場合は押印を 省略できます。 印 □男 性別 □女 都 道 （〒 − ） 電話番号 （日中の連絡先） 府 県 TEL （ ） 被扶養者欄 氏名 生年月日 （フリガナ） （氏） （名） 性別 □ 昭和 □ 平成 年 月 日 続柄 職業 年間収入 同居別居の別 □男 □ 同居 □女 □ 別居 万円 被扶養者になった日 被扶養者になる場合 にご記入ください。 平成 年 月 日 被扶養者でなくなる場合 にご記入ください。 平成 年 月 日 被扶養者でなくなった日 被扶養者になる理由 □ 出生 □ 婚姻 □ 退職 □ その他（ ） （都道府県名 ） 被扶養者でなくなる理由 □ 就職 □ 死亡 □ 後期高齢者医療（75歳到達） □ 後期高齢者医療（障害認定） （都道府県名 ） □ その他（ ） （理由が後期高齢者医療の ときは、都道府県名を記入） 備考 氏名 生年月日 （フリガナ） （氏） （名） 性別 □ 昭和 □ 平成 続柄 職業 年間収入 同居別居の別 □男 年 月 日 □ 同居 □女 万円 □ 別居 被扶養者になった日 被扶養者になる場合 にご記入ください。 平成 年 月 日 被扶養者でなくなる場合 にご記入ください。 平成 年 月 日 被扶養者でなくなった日 被扶養者になる理由 □ 出生 □ 婚姻 □ 退職 □ その他（ ） （都道府県名 ） 被扶養者でなくなる理由 □ 就職 □ 死亡 □ 後期高齢者医療（75歳到達） □ 後期高齢者医療（障害認定） （都道府県名 ） □ その他（ ） （理由が後期高齢者医療の ときは、都道府県名を記入） 備考 左記の事実に相違ありません。 扶養に関する申立欄 （ 添付書類が提出できない 場合にご記入ください。 ） 印 被保険者 氏名 万円 配偶者が被保険者の扶養とならないときは、 その配偶者の年間収入をご記入ください。 被扶養者に異動がありましたので、上記のとおり届出します。 平成 年 月 日 㸦㸧 受付日付印 社会保険労務士の 提出代行者名記載欄 様式番号 印 協会使用欄 2 0 1 1 1 7 1/1 ⑤ ３校 健康保険 任意継続被保険者 被扶養者（異動）届 被保険者（届出者）記入用 記入方法および添付書類等については、 「健康保険 任意継続被保険者 被扶養者（異動）届 （異動）届 記入の手引き」をご確認ください。 届書は、楷書で枠内に丁寧にご記入ください。 記入見本 被保険者情報 記号 番号 生年月日 被保険者証の 年 月 日 □ 昭和 （左づめ） □ 平成 （フリガナ） 氏名・印 住所 自署の場合は押印を 省略できます。 印 （日中の連絡先） □女 都 道 （〒 − ） 電話番号 □男 性別 府 県 TEL （ ） 被扶養者欄 氏名 生年月日 （フリガナ） （氏） （名） 性別 □ 昭和 □ 平成 続柄 職業 年間収入 同居別居の別 □男 年 月 日 □ 同居 □女 万円 □ 別居 被扶養者になった日 被扶養者になる場合 にご記入ください。 平成 年 月 日 被扶養者でなくなる場合 にご記入ください。 平成 年 月 日 被扶養者でなくなった日 被扶養者になる理由 □ 出生 □ 婚姻 □ 退職 □ その他（ ） （都道府県名 ） 被扶養者でなくなる理由 □ 就職 □ 死亡 □ 後期高齢者医療（75歳到達） □ 後期高齢者医療（障害認定） （都道府県名 ） □ その他（ ） （理由が後期高齢者医療の ときは、都道府県名を記入） 備考 氏名 生年月日 （フリガナ） （氏） （名） 性別 □ 昭和 □ 平成 続柄 職業 年間収入 同居別居の別 □男 年 月 日 □ 同居 □女 万円 □ 別居 被扶養者になった日 被扶養者になる場合 にご記入ください。 平成 年 月 日 被扶養者でなくなる場合 にご記入ください。 平成 年 月 日 被扶養者でなくなった日 被扶養者になる理由 □ 出生 □ 婚姻 □ 退職 □ その他（ ） （都道府県名 ） 被扶養者でなくなる理由 □ 就職 □ 死亡 □ 後期高齢者医療（75歳到達） □ 後期高齢者医療（障害認定） （都道府県名 ） □ その他（ ） （理由が後期高齢者医療の ときは、都道府県名を記入） 備考 （ 扶養に関する申立欄 添付書類が提出できない 場合にご記入ください。 左記の事実に相違ありません。 ） 印 被保険者 氏名 万円 配偶者が被保険者の扶養とならないときは、 配偶者が被保険者の扶養とならないときは その配偶者の年間収入をご記入ください。 被扶養者に異動がありましたので、上記のとおり届出します 上記のとおり届出します。 す。 平成 年 月 日 㸦㸧 受付日付印 社会保険労務士の 提出代行者名記載欄 様式番号 印 協会使用欄 2 0 1 1 1 7 1/1
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