仮審査申込書（FAX 受付 ) F A X 019-653-6699 消費者信用生活協同組合　御中消費者信用生活協同組合【盛岡相談センター】「個人信用情報機関への登録と利用に関する同意について（別紙）」をお読みいただき、本「仮審査申込書」にご記入ください。 FAX019-653-6699/TEL019-653-0001 項目については、必ずご記入をお願いいたします。仮審査申込には、｢仮審査申込書｣｢個人信用情報機関への登録と利用に関する同意書｣の 2 枚を FAX 送信ください。 ■　申込人様ご記入欄 ※仮審査お申込みにあたっての留意事項 1. 仮審査には一両日お時間を頂きます。（土日祝除く） 2. 仮審査によりお申込いただくことになりましたら、信用生協へご来店いただき正式な申込書にご記入、ご提出いただきます。最終的な申込の諾否は正式な申込の審査によります。お申込日平成　年　月　日お使いみちお申込希望額万円生活資金（　車購入　・　車検　・　教育　・他（　））月々返済額円フリガナ込ボーナス返済額生年月日氏性男名別女〒　－　申 3. この仮審査申込書は、仮審査の諾否に関わらず返却いたしません。 4. 記載事項に虚偽がある場合、正式な申込書をお受けできません。 5. 審査の結果、ご希望に添えない場合もございますのでご了承ください。家族状況住居住所昭・平　年　月日－　－携帯電話－　－配偶者　（有・無）本人含め　名家族の了解 1. 自己所有　2. 家族所有　3. 官舎　4. 社宅　5. 公社・公団　6. 一戸建借家　7. 賃貸マンション 8. 公営住宅　9. アパート　10. 寮　99. その他回年齢自宅電話本人ご希望返済回数円歳 1. 了解　2. 秘密居住年数年　ヶ月ご希望の連絡方法 1. 自宅　2. 勤め先　3. 携帯電話フリガナ税込年収名勤称務先電話－　－ ■他金融機関等からの借入状況金融機関・信販等万円入社年月年　月所得区分 1. 一般給与所得　2. 役員報酬　3. 事業所得　4. 年金　５. その他（　）健康保険の種類 1. 社会保険　2. 国民健康保険借入残高 3. 共済組合保険　4. その他（　）毎月返済額雇用区分 1. 正社員　2. 公務員　3. 主婦 4. 個人事業主　5. 契約社員 6. 派遣社員　7. 嘱託職員 8. パートアルバイト　9. その他ボーナス返済額万円万円万円万円万円万円万円万円万円万円万円万円万円万円万円万円万円万円万円万円万円 ■債務整理履歴　（　破産　・　任意整理　・　民事再生　・　調停　・　他　⇒時期：　年　月頃） ■　信用生協使用欄 F A X ※　こちらの用紙も FAX 送信お願いします 019-653-6699 消費者信用生活協同組合【盛岡相談センター】 FAX019-653-6699/TEL019-653-0001 「個人信用情報機関への登録と利用に関する同意について」に同意いたします。