Hydroxy Ethyl Starch 岡山大学医歯薬学総合研究科麻酔蘇生学分野 森松 博史 今日のお話 • 重症患者におけるHES story • 術中の輸液管理 • 72歳女性。病棟にて加療中に発熱39.4℃、白血球 15000, CRP 18 mg/dL, 呼吸促迫となり、意識も もうろう。緊急コール。集中治療室入室。 • 血圧70/40 mmHg, HR 120/min, SpO2 98% • 尿・血液培養からE. coli 輸液はどうする？ 何をどれくらい入れますか？ Crit Care Med 2013: 41: 580-637 SSCG 2012 • CVP: 8-12 mmHg • MAP > 65 mmHg • Urine output > 0.5 ml/kg/hr • ScvO2 > 70%, Sv02 > 65% SSCG 2012（輸液） • 最初の輸液は晶質液で行う(１B) • 大量輸液が必要な場合にはアルブミンを補充(2C) • Hetastarchは使わない(1C) • 最初の輸液負荷は晶質液30ml/kg(1C) • 輸液負荷は改善がある限り続ける(UG) • 72歳女性。病棟にて加療中に発熱39.4℃、白血球 15000, CRP 18 mg/dL, 呼吸促迫となり、意識も もうろう。緊急コール。集中治療室入室。 • 血圧70/40 mmHg, HR 120/min, SpO2 98% • 尿・血液培養からE. coli 輸液はどうする？ 何をどれくらい入れますか？ 晶質液を30ml/kg負荷する SSCG 2012（輸液） • 最初の輸液は晶質液で行う(１B) • 大量輸液が必要な場合にはアルブミンを補充(2C) • Hetastarchは使わない(1C) • 最初の輸液負荷は晶質液30ml/kg(1C) • 輸液負荷は改善がある限り続ける(UG) SSCG 2012（輸液） • 最初の輸液は晶質液で行う(１B) • 大量輸液が必要な場合にはアルブミンを補充(2C) • Hetastarchは使わない(1C) • 最初の輸液負荷は晶質液30ml/kg(1C) • 輸液負荷は改善がある限り続ける(UG) Lancet 2001; 357: 911-16 対象： 重症敗血症 ! HES: 6% HES 200/0.6 ! Dose: 33ml/kg Lancet 2001 HESは腎機能を悪化させる！ N Engl J Med 2008; 358: 125-39 NEJM 2008 (VISEP) • 対象： 重症敗血症 • HES: 10% 200/0.5 vs 乳酸リンゲル液 • Dose: Target CVP > 8 mmHg NEJM 2008 (VISEP) • 対象： 重症敗血症 • HES: 10% 200/0.5 vs 乳酸リンゲル液 • Dose: Target CVP > 8 mmHg NEJM 2008 VISEP • 中間解析でHES群に急性腎傷害が多く、死亡率も高そう！ 試験中止！ 結果 HES (n=262) Ringer (n=275) P value 26.7 (21.4-32.1)% 41.0 (35.0-47.0)% 24.1 (19.0-29.2)% 33.9 (28.3-39.6)% SOFA score 8.0 (7.5-8.5) 7.5 (7.1-8.0) 0.16 SOFA凝固 0.46 (0-1.30) 0.11 (0-0.83) <0.001 SOFA腎 0.67 (0-1.94) 0.42 (0-1.33) 0.02 28日死亡率 90日死亡率 0.48 0.09 結果 HES (n=262) Ringer (n=275) P value 26.7 (21.4-32.1)% 41.0 (35.0-47.0)% 24.1 (19.0-29.2)% 33.9 (28.3-39.6)% SOFA score 8.0 (7.5-8.5) 7.5 (7.1-8.0) 0.16 SOFA凝固 0.46 (0-1.30) 0.11 (0-0.83) <0.001 SOFA腎 0.67 (0-1.94) 0.42 (0-1.33) 0.02 28日死亡率 90日死亡率 0.48 0.09 NEJM 2008 VISEP 10% HES 200/0.5は良くない！ 6S study 2012 • 対象：重症敗血症 • HES: 6% HES 130/0.42 vs 酢酸リンゲル液 • Dose: 33ml/kg limit • アウトカム：90日死亡率 6S study 2012 HES (n=398) 90日後 透析または死亡 28日死亡率 透析 202 (51%) 154 (39%) 87 (22%) 酢酸リンゲル (n=400) RR P value 173 (43%) 1.17 (1.01-1.36) 0.03 144 (36%) 1.08 (0.90-1.28) 0.43 65 (16%) 1.35 (1.01-1.80) 0.04 6% HES 130/0.42は悪い！ 6S study 2012 7,000 Trial Fluid Other Unblinded 7000 6,000 6000 5,000 5000 4,000 4000 3,000 3000 2,000 2000 1,000 1000 0 0 Day 1 Day 2 HES Day 3 Trial fluid Other Day 1 Unblinded Day 2 Day 3 酢酸リンゲル CHEST trial 2012 • 対象：集中治療患者 • HES: 6% HES 130/0.4 vs 生食 • アウトカム：90日死亡率 CHEST trial 2012 90日死亡率 HES 生食 (n=3315) (n=3336) 18% 17% RR 1.06 (0.96-1.18) P value 0.26 RIFLE R 54% 57.3% I 34.6% 38.0% F 10.4% 9.2% 7.0% 5.8% 透析 0.94 (0.90-0.98) 0.91 (0.85-0.97) 1.12 (0.97-1.30) 1.21 (1.00-1.45) 0.007 0.005 0.12 0.04 CHEST Trial 2012 CHEST Trial 2012 Non study fluid Sutdy fluid 3000 3000 2000 2000 1000 1000 0 0 Day 0 Day 1 Day 2 HES Day 3 Non Study fluid Study fluid Day 0 Day 1 Day 2 生食 Day 3 HESは利点なし！ まとめ 2001 Lancet 2008 NEJM 2012 NEJM 6S 対象 HES 重症敗血症 6％ HES 200/0.6 重症敗血症 10% HES 200/0.5 死亡率差なし 乳酸リンゲル 腎不全多い 重症敗血症 6% HES 130/0.42 死亡率差あり 酢酸リンゲル 透析多い 2012 集中治療患者 NEJM CHEST 6% HES 130/0.4 対照 アウトカム ゼラチン 死亡率差なし 腎不全多い 生食 死亡率差なし 透析多い 何一つとして再現性なし 何一つとして輸液方法は 統一なし 今日のお話 • 重症患者におけるHES story • 術中の輸液管理 SSCG 2012（輸液） • 最初の輸液は晶質液で行う(１B) • 大量輸液が必要な場合にはアルブミンを補充(2C) • Hetastarchは使わない(1C) • 最初の輸液負荷は晶質液30ml/kg(1C) • 輸液負荷は改善がある限り続ける(UG) SSCG 2012（輸液） • 最初の輸液は晶質液で行う(１B) • 大量輸液が必要な場合にはアルブミンを補充(2C) • Hetastarchは使わない(1C) • 最初の輸液負荷は晶質液30ml/kg(1C) • 輸液負荷は改善がある限り続ける(UG) 輸液負荷 Fluid Challenge 拍出量 前負荷 報酬 努力 • 65歳、男性。肝臓がんに対して肝切除術施行。 • 手術開始約2時間後に肝臓脱転時から血圧低下、75/ 45 mmHg, HR 60➡95。 • 出血量は1000ml。Hb 8.2 g/dL。 輸液はどうする？ 何をどれくらい入れますか？ 術中輸液管理 • Cardiac Surgery • Liver Resection Anesthesiology 2013; 119: 824-36 100 coronary artery bypass grafting PICCO 結果 術後合併症 GDT Control P value 43 75 0.004 Cardiac Surgery GDTは合併症を減らすかもしれない！ Liver Resection with ERAS British Journal of Surgery 2013; 100: 1015-1024 91名の肝切除術 術後6時間はGDT Liver Resection with ERAS 在院日数を減らす Papers in 2013 Device Post ope hr Findings Cardiac Surgery PiCCO 12h 合併症少ない Liver Resection LiDCOrapid 6h 在院日数短い Papers in 2013 Fluid Findings Cardiac Surgery 6% HES 130/0.4 合併症少ない Liver Resection 6% HES 130/0.4 在院日数短い 周術期のHESを用いたGDTは 患者予後を 改善するかもしれない！ 今日のお話 • 重症患者におけるHES story • 術中の輸液管理 SSCG 2012（輸液） • 最初の輸液は晶質液で行う(１B) • 大量輸液が必要な場合にはアルブミンを補充(2C) • Hetastarchは使わない(1C) • 最初の輸液負荷は晶質液30ml/kg(1C) • 輸液負荷は改善がある限り続ける(UG) 拍出量 前負荷
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