指定介護老人福祉施設 旭が丘ホーム 施設入所介護支援専門員意見書 フリガナ 本 人 の 状 況 居 宅 サ ー ビ ス の 状 況 被保険者番号 氏名 生年月日 要介護度 要介護 1 ・ 明 2 大 昭 ・ 年 3 ・ 月 日 4 ・ 歳 5 ①サービスを利用していない ②２０％未満 居宅サービスの 利用限度額の割合 ③２０％以上４０％未満 ④４０％以上６０％未満 ⑤６０％以上８０％未満 ⑥８０％以上 【世帯の状況】 □独居 【①主たる介護者の年齢】 年齢 【②介護者の障害や疾病】 □あり □介護可能 □やや困難 【③介護者の就労】 □高齢者世帯（６５歳以上のみの世帯） 続柄 歳 □なし □困難 □身寄りなし （※ありの場合は、下記を記入下さい。） （ □あり ） □なし （※ありの場合は、下記を記入下さい。） 介 週( ）日 １日（ ）時間程度働いている。（※記載なければ点数に反映されません。） 護 者 【④介護者の育児・家族の看病】 □あり □なし （※ありの場合は、下記を記入下さい。） 等 □半日程度必要 □随時必要 （ ） の □常時必要 状 【⑤他の同居介護補助者】 □常時協力あり □随時協力あり □殆ど協力なし 況 【⑥別居血縁者の介護協力】 □常時協力あり □随時協力あり □殆ど協力なし 【⑦介護者の経済的負担】 □なし □やや重い □重い どの程度介護者が費用負担されていますか？ （ 【⑧住環境】 □問題なし □非常に重い ） □問題あり □非常に問題 どういった部分で問題がありますか？ （ □住居なし ） 施 設 入 所 へ の 意 見 記載年月日 記載者所属 年 月 日 記載者氏名 印 指定介護老人福祉施設 旭が丘ホーム 入所順位評価票 評価日 年 月 日（ ） 対象者 1 介護度別サービス利用状況（５０点） 居宅サービス利用率 区分 要介護度 80％以上 60％以上 80％未満 40％以上 60％未満 20％以上 40％未満 20％未満 5 50 45 40 35 30 4 45 40 35 30 25 3 40 35 30 25 20 2 35 30 25 20 15 1 30 25 20 15 10 1、 ・老人保健施設と、その他介護保険施設に入所している場合は、80％以上と評価。 ・医療機関での入院の場合、60%以上80％未満での評価。ただし、在宅復帰が困難な家庭環境 もしくは、事情が認められる場合は、80％以上で評価。 2 介護者等の状況（3０点） 評価項目 １点 ２点 ３点 ①主たる介護者の年齢 61～70歳 71～75歳 ７６歳以上 ②介護者の障害や疾病 介護可能 やや困難 困難 週/３回未満 週/３回未満 週/４回以上 日/４時間未満 日/４時間以上 日/４時間以上 ④介護者の育児・家族の看病 随時育児、看病 半日育児、看病 常時育児、看病 ⑤他の同居介護補助者 常時協力あり 随時協力あり ほとんど協力なし ⑥別居血縁者の介護協力 常時協力あり 随時協力あり ほとんど協力なし ⑦介護者の経済的負担 やや重い 重い 非常に重い ⑧住環境 問題あり 非常に問題あり 住居なし ③介護者の就労 2、 ・身寄りがない、介護する者がいないなどの理由が認められる場合は満点の３０点とする。 ・独居高齢者等は上記の項目に関わらず、①～⑤までで１５点とする。 ・高齢者世帯は、④を３点とする。（高齢者世帯とは６５歳以上のみで構成された世帯とする。） 3 特記事項（20点）（特別な事情が認められる場合、状況に応じて加点する。） 本人の要介護度等に関係なく、介護者が何らかの事情で介護を継続する事が困難に ① なった場合。（例：介護者の病気やその悪化、介護体制の維持が困難な時など） ② 単身世帯で、急な身体、精神状態の悪化が生じ、在宅生活の維持が困難となった場合。 ③ 高齢者世帯で、一方または双方が、急な身体、精神状態の悪化が生じ、在宅生活の 維持が困難となった場合。 ④ 待機期間が長期間となった場合。【 ２年以上の場合（５点）・３年以上の場合（10点）】 3、 合計 指定介護老人福祉施設 旭が丘ホーム 入所申し込み書 特別養護老人ホーム 旭が丘ホーム 申込日 年 月 日 施設長 川 勝彦 殿 受付日 年 月 日 申込代理人（手続きをされる方は、親族、もしくは成年後見人等の方が直筆でお願いします。） フリガナ 続柄 氏名 〒 ― 住所 電話番号 （ ） 性 別 フリガナ 明治 生年月日 氏名 〒 ・ 年 大正 ・ 月 日 昭和 歳 ― 住所 電話番号 （ ） 被保険者番号 介護保険 認定期間 年 要介護度 健康保険 年金 本 人 の 生活保護 状 況 障害者手帳 月 1 ～ 日 2 ・ 年 3 ・ 月 4 ・ 日 5 ・ 種別 重度心身医療もしくは、福祉医療の受給について あり なし ・ 種別 支給額 あり （※差し支えなければご記入下さい。） ・ なし 等級 手帳の種類 ① □自宅で家族と暮らしている □自宅で一人暮らしをしている ② □施設に入所している 【 □老人保健施設 現在の状況 □その他（ ） □介護療養型施設 ③ □入院している 【 □一般病棟 □医療療養病床 □その他（ ） 】 ※②③を選択された方は、その場所と、在所期間を記入下さい。 施設名または病院名 入所または入院の期間 年 月 頃 氏名 担当ケア マネージャー 事業所 【 入 所 理 由 】 入所を希望される具体的な理由をご記入ください。 電話番号 】 ～ 年 月 頃 氏名 続柄 年齢 職業 住所 電話番号 家 族 の 状 況 ※主たる介護者とその世帯を、先頭にして記入ください。連絡等については、先頭の方に連絡します。 移動 □一人で歩ける □介助して歩ける □車椅子を使って自分で移動できる □トイレで排泄ができる （ □普通下着 ） □車椅子で介助が必要 □リハビリパンツ □すべて介助が必要 □パット類 □少し介助が必要 【主食】 □米飯 □粥 【副食】 □普通食 本 人 の 心 身 状 態 □歩行器 □オムツで排泄をする □自分で食事が摂れる 食事 □杖 □少し介助が必要 □自分一人でできる 排泄 （ □オムツ ） □すべて介助が必要 □ペースト □刻み食 □ペースト 入浴 □自分一人でできる □少し介助が必要 □すべて介助が必要 着脱衣 □自分一人でできる □少し介助が必要 □すべて介助が必要 視力 □普通 □弱視 □全盲 聴力 □普通 □やや難聴 □難聴 言語 □普通 □少しわかりづらい □あり □なし 認知症 □攻撃的行為 □その他 □わかりづらい （※ありを選択された場合は下記の項目も確認ください。） □自傷行為 □徘徊 □不潔行為 □異食 （ ） 【特別な医療】 □経管栄養（ 胃ろう ・ 鼻腔栄養 ） □在宅酸素 □インシュリン注射（ 自己注射可 ・ 自己注射不可 ） 医療の状況 □その他 □バルーンカテーテル □褥瘡の処置 （ 【現在治療中の病気・特記事項】 □旭が丘ホームのみの申し込み 申 込 □他の施設にも申し込んでいる（※申し込んでいる場合は、下記へ施設名をご記入ください。） 状 況 ※申込書と一緒に、介護保険被保険者証のコピーと、サービス利用票の３ヶ月分を提出ください。 ）
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