保養所利用申込書～キャンペーン期間専用

保
養
所
利
用
申
込
書
( キャンペーン期間専用 )
平成
利用保養所
属
氏
名
(内線
）
会社
ＦＡＸ
(内線
）
本人連絡先
（携帯可）
年齢
印
保険証
(記号 - 番号)
会社
ＴＥＬ
氏
名
年齢
性別
利 1
-
□ 男
□ 女
2
-
□ 男
□ 女
3
-
□ 男
□ 女
4
-
□ 男
□ 女
用 5
-
□ 男
□ 女
6
-
□ 男
□ 女
7
-
□ 男
□ 女
8
-
□ 男
□ 女
者 9
-
□ 男
□ 女
10
-
□ 男
□ 女
到
着
月
日
時
退
出
分
月
利
□会議室
□麻雀
□カラオケ
□会議室
□麻雀
□カラオケ
要・不要
食
事
夕
月
食
備考
×
名
＠
×
名
お子様ランチ
×
名
2014.09
日
日
時
区
分
□午後
時
分～
□１日
時
分）
□午前
□その他（
□午後
時
分～
□１日
時
分）
□午前
□その他（
□午後
時
分～
□１日
時
分）
朝・昼・夕
＠５００(税別)×
月
食
分
続
柄
□被保険者・□被扶養者
□会社ＯＢ・□その他
□被保険者・□被扶養者
□会社ＯＢ・□その他
□被保険者・□被扶養者
□会社ＯＢ・□その他
□被保険者・□被扶養者
□会社ＯＢ・□その他
□被保険者・□被扶養者
□会社ＯＢ・□その他
□被保険者・□被扶養者
□会社ＯＢ・□その他
□被保険者・□被扶養者
□会社ＯＢ・□その他
□被保険者・□被扶養者
□会社ＯＢ・□その他
□被保険者・□被扶養者
□会社ＯＢ・□その他
□被保険者・□被扶養者
□会社ＯＢ・□その他
□午前
□その他（
朝
＠
お願い
間
□カラオケ
時
□麻雀
用
付帯施設
□会議室
日提出
(※ご利用時のみ記入)
職番
会社名 (※OBの方は
最終勤務会社を記入)
月
利用希望キャンペーン
秀山荘・与謝の荘
会社名
責
任所
者
年
日
宿
泊
名
休
憩
名
人
数
人
数
人
数
名
名
名
朝・昼・夕
昼
名
食
名
１．太枠内を記入してください。
２．性別・区分は該当する項目を選んでチェックを入れてください。
３．申込責任者が利用する場合は、利用者欄に再記入してください。
また、利用者氏名と来荘者が一致しない場合は、入荘できませんのでご了承ください。
４．申込書は利用の１０日前までに提出してください。
５．準備の都合もありますので、到着時刻は正確に記入してください。
６．ご入荘の際には、保険証の提示をお願いします。
日立造船健康保険組合

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