証明書発行手数料および郵送料は前払いです。 和文証明書発行：3日間程かかります。 英文証明書発行：１週間程かかります。 男 生年 西暦 年 月 日 ・ 女 月日 （昭和 ・ 平成 年） 大学院証明書発行申込書 太枠内を記入してください。 申 込 日 20 年 月 日 ふ り が な 氏 名 ロ ー マ 字 氏 名 （英文証明書申込者） □博士課程前期（修士課程） □在学 □修了 □退学 学籍番号 課 程 □博士課程後期 入 学 年 月 西暦 年（平成 年） 月 （ 期生） 修了（退学）年月 西暦 年（平成 年） 月 □修了 ・ □退学 〒 現 住 所 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ tel. 日 中 の 連 絡 先 tel. （ 携 帯 電 話 等 ） 本人との関係 氏 名 代 理 人 住 所 〒 tel. 代理人が申し込む場合、本人の委任状（書式自由、署名・捺印は必要）、身分証明書のコピーも提出してください。 □各種１ｾｯﾄごとの厳封を希望 □１枚ごとの厳封を希望 申込書 事務局使用欄 １通につき 申込数 金額 合計 種類 成績証明書 在学証明書 修了見込証明書 修了証明書 学位取得証明書 ( )証明書 学生証（再発行） (修士課程のみ) (博士課程後期のみ) 備 考 和文 英文 100円 100円 100円 100円 100円 1,200円 受付者 受取方法 円 （別に送料として 円） ｷ ﾘ ﾄ ﾘ ｾ 種 類 成績証明書 在学証明書 修了見込証明書 修了証明書 学位取得証明書 ( )証明書 学生証（再発行） (修士課程のみ) (博士課程後期のみ) 申込数 １通につき 和文 英文 100円 100円 100円 100円 100円 1,200円 □来室予定 □郵送(切手代) 月 日 円 発行日 □来室 □郵送 月 日 受領者 月 日 ﾝ 領収書 氏名 月 日 殿 合 計 円 （別に送料として 円） 〒206-0022 東京都多摩市聖ヶ丘4-1-1 多摩大学 大学院事務室 領収印
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