ブリガム・ヤング大学ハワイ校 第 17 回 全国高校生英語スピーチコンテスト 申 込 書 私は、応募要領の内容を理解した上で、貴団体の主催するスピーチ・コンテストに参加を申し込みます。 (ふりがな) 生年月日 (西暦) 年 月 日 (日本語) 名 前 〔姓〕 〔名〕 国 籍 〔名〕 性 別 (英語) 〔姓〕 1.男 2.女 （○を付ける） 生徒住所 〒□□□-□□□□ 自宅連絡先 電話番号： 本人連絡先 E-mail： ＦＡＸ番号： 携帯電話番号： 家庭内で英語を主たる言語として使用しているものが 保護者または 同居親族 １．いる ２．いない 学校名 学科・学年 担当教師・校長 学校住所 学校連絡先 （○を付ける） 滞在国 １．ある ２．ない （○を付ける） 目的 有・無 海外での生活体験 通算 6 か月以上在籍したことが ナルスクール等 （○を付ける） 滞在国 インターナショ 期間 年 月 ～ 年 月（計 ） 期間 年 月 ～ 年 月（計 ） 目的 （県立・府立・市立の別も） 学科： 学年： 担当教師名： 校長名： 〒□□□-□□□□ 担当教師 E-mail アドレス（PC に限る） 電話番号 ： : ＦＡＸ番号： 夏休み中の連絡先等： ↑ 必ずご記入ください。 全国高校生英語スピーチコンテスト実行委員会事務局 御中 年 月 出場者署名 保護者署名 （印） この申込書は７月１７日（金）必着です。 Ｆ Ａ Ｘ送信先：０６－７６３５－８０２３ 日
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