様式第１（第４条・第７条第１項・第１０条関係） ひとり親家庭医療証交付（更新）申請書・受給資格変更（喪失）届出書 ひとり親 （ あ て 先 ） 東 大 阪 市 長 平成 年 月 日 申請者 住所 東大阪市 次のとおり関係書類を添えて申請・届出します。 なお、以後市民税課税台帳、住民基本台帳等により 確認することを承諾します。 受給者との ） 続柄（ 氏名 また、健康保険の資格について関係機関に照会する 電話 ことに同意します。 （ ） 資格喪失した際には、速やかに医療証を返還します。 氏 名 生 年 月 年 昭 和 ･平 成 住 所 父、母又は養育者 フリガナ 日 月 性 日 別 医 療 番 男・女 東大阪市 ・ 氏 電話 生年月日 フリガナ 児 名 氏 平成 月 名 氏 平成 年 続柄 月 名 氏 童 平成 年 続柄 月 名 氏 平成 年 続柄 月 名 氏 欄 平成 年 続柄 月 名 平成 年 続柄 月 他公費情報 医療番号 該当事由 他公費情報 医療番号 該当事由 他公費情報 医療番号 該当事由 他公費情報 医療番号 該当事由 医療番号 該当事由 障 ・ 子 日 生年月日 フリガナ 該当事由 障 ・ 子 日 生年月日 フリガナ 医療番号 障 ・ 子 日 生年月日 フリガナ ） 障 ・ 子 日 生年月日 フリガナ 他公費情報 （ 同上 障 ・ 子 日 生年月日 フリガナ 〒 年 続柄 号 他公費情報 障 ・ 子 日 居住地への送付希望 理由 − 居住地 有 ※ 審 適用日 平成 年 月 日 適用理由 喪失日 平成 年 月 日 喪失理由 証回収日 平成 年 月 日 変更 査 連絡欄 担当者 ・ 無 転入 保険加入 生保廃止 所得解除 児扶適用 児扶申請 遺族年金 ひ親申出 児童追加 その他（ ） 死亡 転出 保険喪失 生保開始 所得制限超 他公費適用 児扶非該当 年齢到達 その他（ ） 保険変更 住所変更 氏名変更 更新 送付先 児扶現況 その他（ ） 入力日 受付者 受付印 欄 医 療 保 険 加 入 状 況 父、母又は養育者 保険 種別 保険者番号 記号番号 取 得 日 昭・平 年 月 日 市国保 組合健 日雇 被保険者 氏名 給 付 組国保 船員 組（退） 日 昭・平 険 父母・養育者と異なる保険の場合 児 童 別 保 協会健保 国（退） 共済 家族 月 日 協会健保 国（退） 共済 本人 年 本人 保険者名 児 童 名 保険 種別 保険者番号 記号番号 取 得 市国保 組合健 日雇 組国保 船員 組（退） 家族 被保険者 日 平成 年 月 日 給 付 日 平成 年 月 日 保険者名 扶養人数 人 （内老 人、 扶障 人、 特障 人、 特定 人） 父母・養育者 円 （内特別控除 円 総所得額 養育費 円） 控除額 社会保険料 ８０，０００ 円 雑損控除額 円 医療費控除 円 小規模共済 円 ※ 所得制限内 適用 円 所得制限超 却下 控除後所得額 所 人 （内老 人、 扶障 人、 特障 円 （内特別控除 人、 特定 人） 状 ８０，０００ 円 雑損控除額 円 医療費控除 円 ※ 所得制限内 適用 小規模共済 円 所得制限超 却下 況 控除額 社会保険料 者 円） 配 偶 得 扶養人数 総所得額 本人該当（ 障 ・ 特障 ・ 寡婦 ・ 特寡 ・ 勤 ） 控除後所得額 扶養人数 円 人 扶養義務者 総所得額 （内老 人、 扶障 本人該当（ 障 ・ 特障 ・ 寡婦 ・ 特寡 ・ 勤 ） 氏名（ 人、 特障 ） 人、 特定 円 （内特別控除 控除額 社会保険料 ８０，０００ 円 雑損控除額 円 医療費控除 円 ※ 所得制限内 適用 小規模共済 円 所得制限超 却下 氏名（ 控除後所得額 人） 円 円） 本人該当（ 障 ・ 特障 ・ 寡婦 ・ 特寡 ・ 勤 ） ）
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