（別記様式１）（用紙A4版）競争参加資格確認申請書平成　年　月　日支出負担行為担当官関東地方環境事務所総務課長　須藤　伸一　殿住所商号又は名称代表者氏名平成27年3月27日付けで公告のありました平成27年度南アルプス国立公園北沢峠休憩所新築工事に係る競争参加資格について確認されたく、下記の書類を添えて申請します。なお、予算決算及び会計令（昭和22年勅令165号）第70条の規定に該当する者でないこと及び添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。記 1)．入札説明書4(3)①に定める施工実績を記載した書面 2)．入札説明書4(3)②に定める配置予定の技術者の資格等を記載した書面 3)．入札説明書4(3)③に定める契約書等の写し 4)．入札説明書4(3)④に定める一般競争参加資格の審査結果通知書の写し（別記様式２）施工実績会社名：　・参加資格・・・・平成17年度以降に、木造新築工事の実績を有すること。工事名称工発注機関名事施工場所名称等工契約金額工期要平成　年　月　日　～　平成　年　月　日単体で受注した場合は、単体と記載し、共同企業体で受注した場合は、共同企業体名とその構成員名を記載すること。さらに共同企業体の場合で、特定または経常の甲受注形態等型の場合は出資比率（％）を、特定または経常の乙型の場合は分担施工金額（百万円）も記載すること。目的内容事概（都道府県・市町村名）（別記様式３）主任技術者等の資格・工事経験会社名：　配置予定技術者の従事役職･氏名主任技術者　○○　○○（フリガナを記載）法令による資格・免許工工事事名称発注機関名施工場所契約金額工名期（都道府県・市町村名）平成　年　月　日～平成　年　月　日従事役職工事内容現場代理人、主任技術者、監理技術者等称同種工事が確認できる内容等 CORINS への登録有（　）　・　無申工事名称請時発注機関名にお工期ける従事役職他工事の本工事と重複する従場合の対応措置事状況 CORINS への登録有（　）　・　無優良技術者表彰の有無有（工事名称（表彰者・年月日））　・　無注１：ＣＯＲＩＮＳへの登録について、いずれかに○を付す。有に○を付した場合は登録番号を記載すること。無に○を付した場合は契約書の写し及び図面等を添付すること。類似施設の場合は、当該部分が解る色注２: 優良技術者表彰の有無について､平成17年度から26年度までに技術者表彰を受賞した場合は､有に○を付し､従事していた工事名を記載すること｡受賞していない場合は無に○を付すこと｡注3：主任技術者の場合は、資格・免許等確認できる書類の写しを添付すること。