施工 - 上島町

様式第3号(第7条関係)
施工 (履行 )実績調書
会社名：〇〇建設㈱
工
事
名
第〇×号 △△工事
工
発注機関名
上島町
事
施工場所
上島町 □□
契約金額
〇〇，〇〇〇，〇〇〇円
経
験
工
期
平成〇〇年××月□□日から平成〇〇年△△月□□日
受注形態等
工事概要等
元請
又は共同企業体(出資比率４０％)
〇〇工〇，〇〇〇ｍ３
△△工〇，〇〇〇ｍ２
□□工〇，〇〇〇ｍ
(注) 1 受注形態等については、
「単体」
、「共同企業体」のいずれかを記入し、共同企業
体の場合は出資比率を記入すること。
2 工事経験を証明するものとして、(財)日本建設情報総合センターの「工事情報シ
ステム(CORINS)」による竣工時工事カルテの写し(技術データを含む。)を添付す
ること。ただし、竣工時工事カルテを添付することができない場合は、公共工事
の契約書(工事内容を含む。)の写しに発注者の原本証明したもの、又は施工証明
書を添付すること。
(いずれの場合であっても、入札参加条件とした施工実績の内容が確認できない場
合は、設計書及び仕様書等も併せて添付すること。)

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